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内科操作规程 一、内科检查项目 问诊：患病史、家族史、个人史、不适症状 查体：血压、一般检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、(神经系统检查) 二、问诊： 1、患病史：有无已经正规医院确诊的疾病，如有，目前用药治疗情况及效果如何。 家族史：有无遗传性疾病、传染病、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等家族 史。 个人史：工作性质，饮食习惯，烟酒嗜好等。 重点症状询问：有无阵发心悸、胸闷、胸痛、阵发眩晕、晕厥、明显消瘦、大便异形、 黑便血便、腹泻、干咳、咳血、烦躁易怒、尿频、尿急、尿痛、低烧，等等。 三、血压测量： 仪器：水银柱式血压计，每年要经计量部门检测合格。测压前，需核正零点，检查是否 漏气。 环境室内安静明亮，理想室温 21 摄氏度左右，有休息座位。3、测量前注意事项：嘱受 检者至少休息 5-10 分钟，精神放松，排空膀胱，不 2 茶、咖啡等饮料，前 15 分钟不吸烟，避免在过冷过热环境中呆太长时间。 ②高血压患者已经规律服药者，还按规律服药不必停，测得的血压提示药物控制下的血压 状态。 4、血压测量操作规程： ①受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉垫支撑，手掌向上。 ②血压计平放于心脏水平。袖带要平整缚于右上臂，下缘在肘 窝上 2.5 厘米处，不可过紧或过松，使气带中心正好位于肱动脉部位，然后将听诊器膜式 听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得 太重，否则影响声音。 最高充气压：脉搏音消失后再充 20-30mmHg。放气速度 2 mmHg/s。脉搏音消失后再听 20 mmHg 左右，以肯定声音消失。 血压读数：取水银液面顶端，平视刻度上值，只能为偶数。 间隔 40 秒左右，反复测量二次，取其平均值。每次测量前必须放气充分。 四、一般检查： 一般检查是对全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，有时配合触诊。在健康 体检中，一般检查包含的内容有：发育体型、营养状态、语调语态、面容表情、皮肤毛发 等。 综合评判后，如有明显异常，应写在体检表内科建议栏内。 五、肺部检查 受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。 望诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。 听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼吸音、罗音及胸 膜摩擦音。如有异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。 必要时配合触诊、叩诊。 六、心脏检查： 望诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。 触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。 叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。 听诊：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、 三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。 4、心率：心律匀齐时最少数 15 秒；心律不齐时最少数 60 秒。 心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。 心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。 杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。 七、腹部检查： 采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。 望诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。 触诊：检查一般从左下腹开始，按“S”形顺序，由浅入深，分别触诊腹部九个区，注 意腹壁的紧张度，有无压痛，反跳痛以及包块等。 肝脏触诊：一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者 深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向 肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右 手指腹即可触到肝下缘。随后还要在剑突下触诊。最后触感肝脏的 硬度，有否结节、压痛、搏动等。 脾脏触诊：取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置 于受检者左腰部 7- 10 肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓成垂 直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如脾脏 增大明显，应按三线测量。