长RP心动过速心电图鉴别诊断.pptVIP

男患29岁，反复心悸10年 HR:185bpm Ⅱ、Ⅲ可见RP ≌ PR 室早诱发SVT 发作时靶点A提前CS9,105ms，A波成碎裂增宽，此处消融成功 CS910 140bpm心室起搏表现为室房分离 LAO 45°后间隔6点 # 长RP心动过速的心电图鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 教授 前言 长R- P′间期室上性心动过速的特点是临床谱广, 不同机制间电生理特点的交叉相似处多, 属于体表心电图的一个难点。 长RP心动过速的概念 室上性心动过速时快速的QRS 波群(R 波) 起点与其后的心房波(P′波) 起点之间的间期为R - P′间期。当R - P′间期≥R - R 间期的50 % ,或R- P′间期 P′- R 间期时,即属长R- P′间期室上性心动过速。 短RP 长RP 伴I°房速 长 RP’心动过速疾病谱 ? 窦性心动过速 ? 窦房折返性心动过速 ? 房性心动过速 ? 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心 动过速（PJRT） ? 2:1心房扑动 病例分析 男患，48岁，反复心悸14年，发作呈突发突止，超声心动图示室间隔有局限性肥厚。 图1 窦律时 许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303 各导联T波与主波方向相反，胸导联 R波递增不良，符合肥厚性心肌病。 图2 心动过速发作时 许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303 II，III，AVF导联及胸前导联V3-6 P波倒置，P波形态与窦性不同 图3 动态心电图截选 房早诱发心动过速 室早诱发心动过速 心动过速终止在室房逆传中 连发室早不能使心动过速重整 Ⅱ导联连续记录 许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303 鉴别诊断：长RP心动过速主要包括：① 不良性窦性心动过速；②窦房折返性心动过速；③ 房性(自律性、折返性与触发性)心动过速；④ 心房扑动伴2：1下传；⑤ 快慢型房室结折返性心动过速；⑥ 持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。 诊断 思路 在上述6种可能的诊断中，前2种心动过速的P波一定直立，后2种心动过速的P波一定倒置。而房速时P波方向多变，房扑时的F波形态特殊。 首先判断P波的方向 诊断思路 1）：比较本例的图2与图1后，因为Ⅱ 、III、aVF导联的P波倒置，可以肯定存在着倒置的P波。因此，本例心电图主要应在（③ ⑤ ⑥AT,FSAVNRT,PJRT）3种心动过速中进行鉴别。 2）：心动过速可以因房早诱发(图3A)，可自行终止。终止时QRS波群后无倒置的P波(图3E)。初看这些特征似乎符合PJRT的特点，但在图3D心动过速发作时 2个连发的室性早搏后心动过速并未终止。2次室早虽然夺获了心室，但是其并没有使心动过速发生节律重整，证实心室不是心动过速折返的必需成分。凭此可排除PJRT. 3）：此例凭体表心电图无法鉴别是房速，还是快慢型AVNRT. 图4 心室90bpm连续起搏 分析 4）：心内电生理检查时给予心室90ppm的连续起搏(图4)，室房呈分离状态，室房间无逆向传导。进一步排除PJRT 170ms 80ms 图5 心室120bpm起搏 分析 5）：图5 2个宽QRS波群为心室120bpm起搏，紧随其后的A波与其之间的间期不等。心房波的激动顺序为高右房一低右房一左房(冠状窦)。完全符合从上到下、从右向左的窦性激动顺序。但第二个窦性P波激动下传，经房室结、希氏束夺获心室，该AH间期170ms，与其他周期中的AH间期80ms相比明显延长。 7）:还应注意，图5中的心室刺激并没有直接诱发心动过速，其起到了延长房室结前向传导的作用。折返的三个条件在此例心动过速得到了很好的证明：1 两条传导径路（快径和慢径） 2 一条前向传导阻滞（慢径处于绝对不应期） 3 另一条传导缓慢（快径路由于心室S1刺激处于相对不应期，传导速度减慢，其AH大于后面的AH） ???推测该窦性激动经房室结下传时，快径因心室起搏的干扰（隐匿性传导）传导速度减慢所致 激动心室引起V波的同时，又沿慢径路逆传，同时又激动心房引起随后的A波。该A波的特征是CS4-3的A波激动最早，几乎同时，HIS、左房也被激动(冠状窦通道的心房波出现)，间隔一定间期后，高右房激动的A波出现。此后周而复始。 第三个A波之后，心动过速发作稳定，这一过程存在两种可能： ①该心房波是心动过速经慢径路逆传激动心房引起；② 该心房波是起源于希氏束旁的房速。如为前者则诊断快慢型房室结折返性心动过速，如为后者则是起源于前间隔的房速。 6）：为了鉴别二者，必须仔细分析P波的激动顺序，如果