鼓胀(乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案7.pdfVIP

鼓胀（乙肝肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2018 年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 [1] 参考《中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版） 拟定。 （1）以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。 （2）初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁 青筋显露，脐孔突起。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血 征象，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 （3）有疫毒感染病史，或黄疸、积证久病不愈等病史。 2.西医诊断标准 2.1 参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会 2015 年发布的 [2] 《慢性乙型肝炎防治指南》 及中华医学会肝病学分会 2017年 10月发布的《肝 [3] 硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》 拟定。 （1）主要条件：①明确的 HBV 感染证据，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）血 清学检测 HBsAg、抗-HBc 阳性，HBeAg 阳性或阴性，HBV DNA 检测阳性或阴性； ②存在肝硬化腹水证据，腹部影像学如：超声、电子计算机断层成像(CT)或核磁 共振（MRI）提示肝脏形态失常，有门静脉高压表现，腹腔可见腹水。 （2）次要条件：①腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现；② 移动性浊音阳性；③腹腔穿刺抽取适量腹水；④血清-腹水白蛋白梯度（SAAG， 即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值）≥11g/L；⑤排除结核性 腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等。 同时存在主要条件 2项、次要条件⑤，加或不加其他次要条件，即可诊断为 乙肝肝硬化腹水。 2.2 腹水的分级标准：临床上根据腹水的量可分为 1 级（少量），2 级（中 量），3级（大量）。 1 级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表 现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度 ＜3cm。 2 级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴 /阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度 3～10cm。 1 3 级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至 脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。 2.3腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴 随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治） 型肝硬化腹水。 肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：①限盐（4～6g/d）及强化利尿药物（螺 内酯400mg/d、呋塞米 160mg/d）治疗至少 1 周或治疗性放腹水（每次＞5000ml）， 腹水无治疗应答反应（4d 内体重平均下降＜0.8kg/d，尿钠排泄少于 50mEq/d； 或已经控制的腹水 4周内复发，腹水增加至少1 级）；②出现难控制的利尿药物 相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大 胀痛等。 （二）证候诊断 参照《中医内科学》和中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专 [4] 家共识意见（2017）》 拟定。 （1）气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚， 得嗳气、矢气稍减，小便短少。舌苔薄白腻，脉弦。 （2）脾虚水停证：腹大胀满，按之如囊裹水，乏力，食欲不振，面色萎黄， 颜面、下肢浮肿，小便短少，大便溏薄。舌苔白滑或白腻，脉缓。