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第七章 脊柱关节炎内科学（第9版）概述脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）过去曾称血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathy），是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。SpA分为6个类型：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）炎性肠病性关节炎（inflammatory bowel disease arthritis，IBDA）幼年脊柱关节炎（juvenile-onset spondyloarthritis）未分化脊柱关节炎（undifferentiated spondylarthritis，USpA）第一节 强直性脊柱炎第二节 脊柱关节炎重点难点掌握脊柱关节炎的临床表现、治疗和诊断熟悉脊柱关节炎的辅助检查了解脊柱关节炎的病因、发病机制内科学（第9版）一、强直性脊柱炎（一）强直性脊柱炎的定义（二）强直性脊柱炎的流行病学（三）强直性脊柱炎的病因和发病机制（四）强直性脊柱炎的病理（五）强直性脊柱炎的临床表现（六）强直性脊柱炎的辅助检查（七）强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断（八）强直性脊柱炎的治疗内科学（第9版）（一）强直性脊柱炎的定义强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是SpA常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。（二）强直性脊柱炎的流行病学AS与HLA-B27高度相关：AS患者HLA-B27阳性率约为90%，而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅4％～8％左右。家族聚集患病现象较常见。内科学（第9版）（三）强直性脊柱炎的病因和发病机制1.遗传MHC区易感基因：HLA-B27等非MHC区易感基因：48个基因2.环境感染：泌尿生殖道、肠道感染等内科学（第9版）（四）强直性脊柱炎的病理1.附着点炎为本病基本病变，是指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化。2.骶髂关节炎本病最早累及的部位，病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。3.葡萄膜炎和虹膜炎4.主动脉根炎和心肌及传导系统病变：较少见内科学（第9版）（五）强直性脊柱炎的临床表现症状关节表现：炎性腰背痛附着点炎外周关节炎多器官、多组织受累，常见的关节外表现：葡萄膜炎或虹膜炎心脏瓣膜病、心传导系统异常肾功能异常体征骶髂关节压痛脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限胸廓活动度减低枕墙距＞0内科学（第9版）（六）强直性脊柱炎的辅助检查1.实验室检查 HLA-B27阳性、RF阴性，活动期血沉和C反应蛋白升高2.影像学检查 X线检查：骨盆正位像，观察骶髂关节的病变。全脊柱X线：腰椎最早受累，观察有无韧带钙化、脊柱有无“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。骶髂关节病变根据X线影像学表现分为5级：0级：正常；1级：疑似改变；2级：轻微异常–局部小区域出现侵蚀或硬化，关节间隙宽度无改变；3级：明显异常–中度或晚期骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直；4级：严重异常–完全性关节强直。影像学骶髂关节炎证据为阳性是指：双侧分级至少为2级，或者单侧分级至少为3级。MRI检查：骶髂关节和脊柱的MRI有利于早期诊断内科学（第9版）（七）强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断诊断常用1984年修订的纽约标准：（1）临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。（2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。（3）诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。鉴别诊断外伤骨折骨质疏松椎间盘病或腰肌劳损类风湿性关节炎骨关节炎内科学（第9版）（八）强直性脊柱炎的治疗治疗目标：达到临床缓解或低活动状态治疗原则：多学科联合治疗缓解临床症状，提高生活质量兼顾药物和非药物治疗内科学（第9版）（八）强直性脊柱炎的治疗 一般治疗：患教活动物理治疗：锻炼和运动避免过度负重和剧烈运动内科学（第9版）（八）强直性脊柱炎的治疗 一线建议用药非甾体抗炎药（NSAIDs）抗TNF拮抗剂 其他治疗：控制疾病抗风湿药（DMARDs）：出现外周关节炎受累时使用糖皮质激素：对葡萄膜炎和肌肉关节炎症可考虑局部用药外科手术：全髋关节置换术、脊柱矫形术内科学（第9版）二、脊柱关节炎（一）脊柱关节炎的分类和诊断（二）脊柱关节炎的治疗内科学（第9版）（一）脊柱关节炎的分类和诊断 ——中轴型S