护理压疮分析报告.docVIP

2018年第一季度压疮事件总结和分析 一、一季度全院各科压疮事件统计详细 2018年第一季度共上报压疮事件一共59例，详见下表： 时间 科室 总例数 院外压疮 难免压疮 院内压疮 难免压疮及压疮转归 愈合 好转 无效 未发生 第一季度 内一科 12 11 3 1 5 3 4 2 内二科 3 3 2 0 0 2 0 2 内三科 21 21 0 0 0 16 5 0 外一科 4 4 2 0 0 3 1 2 外二科 5 5 0 0 3 0 2 0 五官科 2 2 1 0 1 0 1 1 ICU 12 10 2 2 0 2 10 0 二、压疮事件统计分析 全院压疮情况分布 压疮科室分布及百分比 院内、院外、难免压疮分布 跟踪压疮情况分布 愈合 好转 无效 未发生 9 26 23 7 难免压疮发生率 难免压疮上报数 难免压疮发生数 未发生数 10 3 7 综上可见，住院患者中压疮的发生以内一科、内三科、ICU为主，主要与病情危重、活动受限、营养不良等有密切关系，且以院外压疮为主。 三、原因分析： 患者和家属因素 患者及家属对压疮的发生原因、危害及预防知识了解不足，造成对护理措施依从性差。擦洗臀部时手法不够轻柔，用力较大，易发生骶尾部皮肤破损。 预防措施落实不到位 未根据压疮评分和病人实际采取措施，个别护士责任心不强，未按规定时间协助翻身，在床头交接班时未对皮肤进行仔细查看和交接，未能及早发现皮肤变化。 护理人员因素 新进护理人员对压疮发生原因、预防等相关认识不足，对潜在的压疮风险患者无预见性，未能及时采取有效的预防措施。尤其是部分患者能在床上活动，护士放松了警惕。 压疮管理不规范 对压疮高危患者监管存在欠缺。 四、整改措施： 加强健康教育，患者入院后了解陪护或家属对压疮防治知识的认知情况。采用图片、案例等方式讲解压疮的易发性和痛苦，让患者及家属认识和了解预防压疮的重要意义及方法，参与自我护理，预防和减少压疮发生。 根据病人情况对症治疗，改善营养状况，在病情许可的情况下给予高蛋白、高纤维、高维生素饮食，同时适当补充矿物质，以保证理想的营养状况，是降低压疮发生和促进压疮愈合的重要条件。 保证病人皮肤清洁、干燥，患者大小便失禁或汗液较多时，及时清理，更换干爽的衣物。保证床单位整洁、舒适。 对高危压疮病人高度重视，班班做好交接。 加强对新进、低年资护士对卧床病人翻身技能和护理措施的培训，使护理人员熟悉并掌握压疮护理措施知识，提高压疮预防干预的水平和效果。 五、追踪评价 2018年第一季度压疮事件59例，其中院外带入56例，院内产生3例，难免压疮10例，通过整改效果良好。需继续加强压疮质量标准及加强压疮知识的培训。