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压力性损伤 2019 新指南 一、压力性损伤 (pressure injury)定义 系指皮肤或皮下软组织局部损伤， 通常位于骨突处或与医源性设 备有关。此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口， 也可能伴随有 疼痛感。损伤的发生来自于强烈和 /或长期的压力、 或压力合并剪力。 软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、 营养、组织灌流、 合并症及软组织的状况影响。 二、1 级压力性损伤： 皮肤完整， 有无法反白的红斑局部区域皮肤完整， 但有无法反白 的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。在颜色变化前，可 能会先出现可反白的红斑或感觉、 温度及硬度上的改变。 皮肤颜色的 改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。 三、2 级压力性损伤 : 部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层， 伤口床呈现粉红色或红色， 组织湿润， 可以是充满浆液而完整或破掉 的水泡。2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪 (脂肪)和深部组织，也不 会有肉芽组织、 腐肉及焦痂。 骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微 气候和剪力； 而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致。 2 级 压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤， 包括失禁性皮 肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤， 或外伤性伤口 (烧伤、 擦伤)。 四、3 级压力性损伤： 第 1 页 共 3 页 全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态， 在伤口中可 见皮下脂肪 (脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边 (卷状的伤口边缘 )。 也许会出现腐肉和 /或焦痂。组织损伤的深度也会因解剖位置不同而 有所不同； 脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。 也许会伴随潜 行腔洞和隧道伤口。 不会暴露筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。 如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围， 则属于无法分级的压力性损 伤。 五、4 级压力性损伤： 全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可 触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和 / 或焦痂。经常发生卷状边、潜行腔洞 和隧道伤口之情形。深度随解 剖位置而变化。 如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围， 则属于无法 分级之压力性损伤。 六、无法分级压力性损伤： 全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认 分级。如果清除腐肉或焦痂则会显现为第 3 级或第 4 级压力性损伤。 并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮 (干燥、附着、完整无红斑 或波动感)不应被软化或清除。 七、深部组织压力性损伤 : 皮肤持续性呈现无法反白的深红色、 褐色或紫色的颜色病灶可能 皮肤完整或不完整， 局部存在有持续性无法反白之深红色、 褐色或紫 色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。 第 2 页 共 3 页 在皮肤颜色出现变化前， 病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。 肤色较深者， 可能会有不同颜色的呈现。 系源自于骨头与肌肉接触面 之间有密集或持续性的压力或剪力所致。 伤口的变化快， 之后才会显 现出真正的组织受伤范围， 也有可能快速恢复， 不造成任何组织损伤。 如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全皮层压 力性损伤(无法分级的，第 3 级或第 4 级)。请勿使用深部组织压力性 损伤(DTPI)来描述非压力所导致的血管、 外伤、神经病变或皮肤状况。 八、其他压力性损伤定义医疗器材相关压力性损伤： 用于诊断或治疗的医疗器材所产生的压力性损伤。 这种损伤一般 会呈现出医疗器材所施压的范围或形状， 新版建议使用此分级系统来 分级。黏膜层的压力性损伤： 黏膜层的压力性损伤发生于该部位曾经 使用过某种医疗器材， 唯因黏膜层组织的解剖学限制， 目前黏膜层的 压力性损伤无法被分级。 第 3 页 共 3 页