校外培训机构教职员工健康状况登记表.pdf

校外培训机构教职员工健康状况登记表 （一人一表） （样表） （机构）名称（公章）： 是否近14天来自湖北 （武 是否有发 是否 分类 同住 现居住地（具体 汉）、温州、台州（温岭、 热或确诊 申报 姓 户籍所 （需要隔 ；就 目前身 人员 联系 性别 到村、社区、单 黄岩）、广州、深圳疫情严 过（疑似） “全 名 在地 诊人员；正 体状况 身体 方式 元） 重地区或有相关居住史、旅 病例 （是或 域一 常；其它） 状况 行史、接触史 （是或否） 否） 码通” 说明：1.近14天指的是申请复工复课时的前14天。 2.各地可结合实际，制定教职员工健康状况登记表。 员工签字___________________ 1 抄送：宁波市教育局，市府办，市卫健局、市场监督管理局、市民 政局， 沈小贤同志。 慈溪市教育局 2020年2月18 2 日印发 3