内科课件-急性胰腺炎 (4S).ppt

鉴别诊断 消化性溃疡伴急性穿孔 慢性腹痛史，腹平片 胆石症和急性胆囊炎伴胆绞痛 右上腹痛，Murphy征，B超/CT 急性肠梗阻 阵发腹痛，肠鸣亢进，无排气，肠型，腹平片 急性心肌梗死 心电图，心酶 蛔虫病 急性胃肠炎 治 疗 内科治疗 外科治疗 内镜下Oddi括约肌切开术（EST) 中医中药 治 疗 监护：T、P、R、BP，尿量 器官支持：维持水、电解质平衡/抗休克，处理多器官功能衰竭 减少胰腺外分泌 ☆ 解痉镇痛：派替啶 抗生素 ☆ 营养支持 抑制胰酶活性 ☆ 内科治疗—减少胰腺外分泌 禁食，必要时胃肠减压 H2RA(···替丁)或PPI(···拉唑)，抑制胃酸分泌 生长抑素或奥曲肽 内科治疗—抗生素 轻症→非必要 胆源性、重症→抗生素 亚胺培南-西拉司丁钠 左氧氟沙星、环丙沙星 第三代头孢、哌拉西林钠 联合甲硝唑/替硝唑 抗真菌感染 内科治疗—抑制胰酶活性 重症胰腺炎的早期 抑肽酶→抗胰血管舒缓素→缓激肽原不能变为缓激肽 加贝酯→抑制蛋白酶/血管舒缓素 乌司他丁 氟尿嘧啶→抑制DNA和RNA合成→胰液分泌↓ 糖皮质激素的应用 重要器官严重并发症 甲泼尼松龙40-80mg/d 手术适应症 重症胰腺炎经内科治疗无效 胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻 并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死 诊断未明确 急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 正常胰腺CT图像 定 义 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。 胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 病病 因因 胆道疾病——结石、感染、蛔虫 大量饮酒、暴饮暴食 胰管阻塞——结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术、ERCP 内分泌与代谢障碍——高钙血症、高脂血症 病 因 感染——流行性腮腺炎、传单、柯萨奇病毒 药物——噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类 其他——球后穿透性溃疡、十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肾/心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素 原因不明 病 因 病 因因 发 病 机 制 病 因 排泄障碍 血循紊乱 分泌增加 胰酶激活 自身消化 胆石、蛔虫、感染→壶腹部狭窄→胆道压力↑→胆汁逆流→消化酶进入胰→急性胰腺炎 胆石移行→胆总管损伤/胆道炎症→Oddi括约肌松弛→十二指肠液反流→激活胰酶→急性胰腺炎 胆道炎症→毒素、胆酸→淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→急性胰腺炎 胆源性胰腺炎病因病因  水肿型（≈轻症） 出血坏死型（≈重症） 病 理 大体：胰腺肿胀、分叶模糊，质脆，周围有少量脂肪坏死。组织学：间质水肿、充血、炎症细胞浸润，无实质坏死/出血。 急性胰腺炎（水肿型） 大体：红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失，脂肪坏死/钙化，脓肿、假性囊肿或瘘管。组织学：胰腺坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴管炎、血栓形成、出血坏死。 急性胰腺炎(出血坏死型) 腹痛(95%)，常在饱食、脂餐、饮酒以后出现 恶心、呕吐、腹胀 发热 重症可出现： 低血压、休克 水电解质及酸碱平衡紊乱 其他 急性呼衰(ARDS)、急肾衰、心衰、心 律失常、胰性脑病 临床表现 部位：中上腹性质：钝痛、刀割样痛、钻痛、绞痛，持续 性，向腰背部放射持续时间：轻症3～5天，重症较长缓解方式：取弯腰抱膝位，解痉药不能缓解 腹 痛 腹痛的机制 胰腺水肿、炎症刺激、牵拉包膜上的神经末梢 炎性渗出液、胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织 炎症累及肠道，肠充气、肠麻痹 胰管阻塞、胆囊炎、胆石症 低血压、休克的机制 有效血容量不足 缓激肽类→周围血管扩张 胰腺坏死→释放心肌抑制因子→心肌收缩不良 并发感染 消化道出血 体 征 上腹深压痛(与主诉腹痛程度不相符) 急性腹膜炎: 腹肌紧张、压痛，反跳痛（重症） 麻痹性肠梗阻:腹胀、肠鸣音↓ 腹块：胰腺及周围脓肿/假性囊肿 黄疸 早期：胆总管/壶腹部结石，胰头炎性水肿压迫 后期：胰腺脓肿/假囊肿压迫胆总管，肝细胞受损 手足抽搐：低血钙引起，预后不佳 Grey-Turner征： 胰酶、坏死组织及出血沿肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，再通过肋腹部筋膜流到皮下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。 Cullen征： 后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下，脐周围皮肤青紫。 特殊体征 局部并发症（重症） 胰瘘： 胰腺假性囊肿（病程3～4周后） 胰源性胸、腹水 胰腺脓肿（病程2～3周后） 左侧门静脉高压 全身并发症（重症） 细菌及真菌感染： 机体防御功能失调，局部感染扩散，广谱抗生素 多系统功能