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休宁县海阳一小学生问卷调查表 一、学生基本情况： 姓名： 性 别： 出生年月： 民族：汉 家庭住址： 常开通的电话： 指定接送人： 外地学生在本地的亲戚及联系电话： 二、学生身体状况： 身高 血型： 视力： 左 右 有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性 疾病□、其他□）： 对何种食物、药物过敏： 其它特殊说明： 三、学前教育情况： 就读幼儿园： 拼音掌握情况： 识字情况： 计算课学习现状： 语言表达： 学生特长、爱好： 四、学生性格特点： 内向型 □ 外向型 □ 文静 □ 好 动□ 自 信 □ 胆 怯 □ 独处 □ 善于交往□ 急 躁 □ 自 虐 □ 其它 □ 五、家庭教育背景： 1、父亲：职业 学历 母亲：职业 学历 2、经常和孩子交流：是□ 否□ 3、经常陪孩子出去旅游：是□ 否□ 4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重□ 轻□ 一般□ 5、孩子在家庭主要由谁带养：父母□ 父 □ 母 □ 爷奶□ 其他□ 6、家庭经常为孩子购书：是□ 否□ 7、家庭配有电脑：是□ 否□ 联网：是□ 否□ 七、家长教育期待： 1、希望能增加阅读，并提高理解能力 2、—————————————————————————————————— 3、—————————————————————————————————— 4、—————————————————————————————————— 务必请家长认真填写。 2015-1-9