输血血液制品治疗知情同意书.pdfVIP

输血血液制品治疗知情同意书 ××医院 输血/ 血液制品治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液 （全血或成分血）/ 血液制品。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的 重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： 1）诊断： 2）血型： 3）输血史： 妊娠史： 4）输血前检查： □ALT____U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □ 梅 毒 □ 其 他 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血 □输自体血 □ 输 异 体 + 自 体 血 □ 其 他 ： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血 / 血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确 说明有关输血 / 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液 / 血 液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的 限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。 （窗 口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指 病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。 ）因此输入经过检测正常 的血液 / 血液制品，仍有可能发生经血 / 血液制品传播传染性疾病；同时，可 能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治 / 血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生 告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 2. 我理解此治疗可能发生的风险： 1) 过敏反应；严重时可引起休克； 2) 发热反应； 3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等） ； 4) 感染艾滋病、梅毒； 5) 感染疟疾； 6) 巨细胞病毒或 EB病毒感染； 7) 其他输血不良反应及潜在血源感染； 1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患 者 及 家 属 特 别 注 意 的 其 他 事 项 ， 如 3. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我 理 解 根 据 我 个 人 的 病 情 ， 我 可 能 出 现 以 下 并 发 症 或 风 险 ： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 : □ 有关输血 / 血液制品治疗的原因、必要性以及输血 / 血液制品治疗可能 存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医