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高血压患者自我管理小组实施方案 一、高血压患者的自我管理 ( 一) 目的 1 念，提高患者随访管理的依从性； 2 者高血压防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能 力； 3 ( 二) 帮助患者制定自我管理计划 1 防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对 高血压治疗的态度和信心等； 2 程中的中心角色作用； 3 定自我管理计划，获得最佳管理效果； 4 在的问题，提出解决办法。 ( 三) 患者自我管理内容及要求 1 的信念； 2 3 知识； 4 5 6 疗要点及注意事项； 7 标的重要意义； 8 力； 9 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基 本处理； 10 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患 者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等； 11 了解寻求高血压防治知识和技能的能力， 如：哪些渠 道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源； 12 二、高血压患者自我管理支持 ( 一) 患者自我管理支持原则 1 患者的病 情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环 境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等； 2 指导患者树立高血压可防可治的信念，如何促进患者行为的 改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随 访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等 方面； 3 患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜 能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治 疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等； 4 分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮 助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动 治疗的认同、情感支持等； 5 取高血压防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为 患者提供咨询和指导等； 6 标，提供个体化的、多种形式的支持。 ( 二) 建立社区支持系统 1 制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患 者建立高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持； 2 统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服 务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员会、妇联、企业 等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支 持； 3 家庭成员、志愿者及其他人员； 4 乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。 ( 三) 对支持系统人员的培训 1 2 3 能的能力。 东城社区卫生服务中心 2015 年 1 月