韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表.docVIP

韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表 姓 名 性别 社会保障卡号 身份证号码 联系电话 通信住址 邮 编 异地居委会意见： 联系电话： 盖章： 　　　　　年　月　日 异地学校意见： 联系电话： 盖章： 　　　　　　年　月　日 异地工作单位意见： 联系电话： 盖章： 　　　　　　年　月　日 医院等级或相当等级： 联系电话： 医疗机构盖章： 年　　月　　日 医院等级或相当等级： 联系电话： 医疗机构盖章： 年　　月　　日 异地医疗保险经办机构审核意见： 联系电话： 盖章： 年　　月　　日 医保中心审核意见： 联系电话： 盖章： 年　　月　　日 备注：1、参保者按异地居住、异地学习、异地工作选择相应项目填写并盖章。 2、必须选择1－2家县级以上（含县级）的基本医疗保险定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构审核盖章。 3、异地住院人员须在三天内和出院时以及住院达到30天者拨打户籍所在地医疗保险办事处电话登记，登记内容包括住院病因、所住医院的名称、科别、床号、科室电话。 4、报销须在出院后30天内提供财税部门统一监制的住院票据、诊断证明、住院费用汇总清单的原件；门诊急诊病历。医院住院病历、特殊检查报告等的复印件；本人社会保障卡及复印件；银行的个人结算帐户复印件。 5、此表一式两份，参保个人、医务中心各留一份。