《伤寒论》对心悸的证治与及炙甘草汤的应用.ppt

《伤寒论》对心悸的证治与及炙甘草汤的应用 一、心悸的历史源流 心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。 《内经》虽无心悸的病名，但对其病机有精辟的论述。至汉代张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名，涉及“悸”这一症状的条文共24条，治方12则。其病机关系到阴阳、表里、寒热、虚实，变化复杂，涉及五脏六腑，心之阴阳气血。 二、《伤寒论》中心悸的所属 《伤寒论》中悸多以病位而言，或为脐下悸，或为心悸，心悸即心之本脏的病理性跳动，患者有自觉心慌、悸动不安的症状，如第49条之“心悸”, 102条之“心中悸”, 177条之“心动悸”,及第64、82、356条之“心下悸。 此外，文中尚有未言病位之“悸”，如第318、264、265、38条分别所言“悸者”“或悸”、“悸而惊”、“烦而惊”，以及仲景并未明言的“悸”，通过联系全文，结合条文所述症状，分析病因、病位、病机，可知此“悸”多为心悸。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 《伤寒论》对心悸的辨证、遣方、用药都有独特之处，对于现今临床辨证施治仍有重要指导意义。归纳起来主要分6大证。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 （1）里虚之心悸　 《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。此证既无有形邪热扰动胸膈，阳明燥屎内阻、邪郁少阳，又无水气凌心之象，为里气虚，心脾不足，气血两亏，心无所主的心悸。 刘渡舟先生认为里虚轻证可借助于饮食调养,，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，正气得以祛邪外出，则自汗出，心悸可愈；另一方面里虚重证，若不能自愈，日久，正气仍不得恢复，表邪也不能自解，可用“安内以攘外”的治法，用小建中汤加减治疗。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 （2）心阳不足之心悸　 《伤寒论》第64条:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 过汗阳随汗外泄，伤及心阳。心阳虚则治以益气通阳，补气定悸，方用桂枝甘草汤。方中仲景用桂枝壮心阳以定心悸是其独到之处，心悸用桂枝，还可见于第102条以及小建中汤，甘草佐桂枝，辛甘化阳而补心阳，使心阳复则心悸可愈。 心阳虚之心悸在临床中表现症状变化多端，仲景治心阳虚之心悸不只用桂枝甘草汤。《伤寒论》中第118条阳虚心悸烦躁不安者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，第112条阳虚心悸，惊狂者用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以方测证可知，均是在心阳虚的基础上发展而来的，其机制与桂枝甘草汤相似。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 （3）阳虚水泛之心悸　 阳虚水泛之心悸,《伤寒论》中见于三处： 一为真武汤证，第82条:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此为肾阳亏虚，不能制水，水气泛滥上下内外，上乘凌心则悸，仲景治以温阳利水之真武汤，方中以白术、茯苓健脾利水，生姜、附子温肾化水，芍药以敛阳固阴。诸药合用则肾阳复，凌心之水湿去则心悸可除。 二为茯苓甘草汤证，第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”及第127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，均为胃阳不足，不能化饮，水气凌心作悸，治以通阳利水，方用茯苓甘草汤，方中茯苓、桂枝通阳化气，淡渗利水，生姜温中暖胃散水，甘草补虚合为通阳利水除悸之剂。 三为第386条理中丸方后注云“悸者，加茯苓二两”。此为脾阳不足，水湿内聚，凌心作悸，方用理中丸加茯苓，温中散寒，健脾渗湿而除悸。 苓甘草汤与理中丸加茯苓均可治中焦阳虚，水气凌心的心悸，但前者多伴肢厥，而后者多伴腹部冷痛，喜暖喜按。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 （4）心阴阳两虚之心悸　 《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此处“心动悸”是由患者平日气血衰微，在外感病过程中，营血亏虚，心阴阳俱虚，真气不足，心无所养，心的功能衰弱所致。此动悸较其他心悸更甚，心下筑筑惕惕然动而不自安，仲景主以炙甘草汤，补中生血复脉为急，通行营卫为主。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 （5）气滞阳郁之心悸　 《伤寒论》第318条云:“少阳病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此为肝胃气滞，阳气内郁，气机不利，影响心气而致心悸。仲景治以疏肝和胃，透达郁阳之法,方用四逆散加桂枝，方中四逆散使阴阳之气相互顺接，桂枝通阳益气使阳气通畅而悸自除。 三、《伤寒论》中“心悸”的证治 （6）邪郁少阳之心悸　 《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满……，或心下悸……，小柴胡汤主之。”其后方注中又见:“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”。此为邪犯少阳，三焦不利，气化失职，水停心下的心下悸。仲景治以和解少阳，调运枢机，利水渗湿之