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残疾情况证明表 编号： 填表日期： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 本人基本情 况致残时间 及残疾原因 现残疾状态 及障碍程度 村委会 （居委会）意见盖章 证明人： 年 月 日 乡（镇） 审核意见（盖章） 经办人： 年 月 日 注意：1、证明人必须是村委会（居委会）组成人员； 2、证明人必须如实证明被证明人的实际残疾情况及障碍程度； 3、证明人对被证明人终身负责，并承担一切法律责任及后果。 填 表 说 明 姓名栏：填写与第二代身份证相一致的文字； 身份证：填写第二代身份证号十八位数字； 本人基本情况致残时间及残疾原因栏：填写本人现生活居住地、户口性质、户口所在地的基本情况，何时因何原因致伤、残疾的情况； 现残疾状态及障碍程度栏：填写本人现身体残（缺）状况、障碍表现及影响； 村委会（居委会）意见栏：由村委会（居委会）填写对残疾人所填写的情况进行审查确定，村委会（居委会）负责人签述证明意见并加盖公章； 乡（镇）审核意见栏：由乡（镇）残联填写对村委会（纪委会）审核意见，进行确认，乡（镇）残联理事长签述意见并加盖单位公章。