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嘉兴邦尔骨科医院
颈肩腰腿痛非手术治疗中心
NRS疼痛评估评分表
姓名: 性别: 床号: 门诊/住院号 :
诊断名称
疼痛部位
疼痛性质
□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛
□针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他____________________
伴随症状
□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疼痛等级
疼痛表现
评分详情
治疗前
评定时间
治疗后
评定时间
无痛
正常
0分
轻度疼痛
翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分:安静平卧不痛,翻身咳嗽时疼痛
2分:咳嗽疼痛,深呼吸不痛
3分;安静平卧不痛,咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛
安静平卧时有疼痛,影响睡眠
4分;安静平卧时,间歇疼痛
4分开始影响生活质量
5分:安静平卧时,持续疼痛
6分:安静平卧时,疼痛较重
重度疼痛
翻转不安,无法入睡,全身大汗,无法忍受
7分:疼痛较重,翻转不安,无法入睡
8分:持续疼痛难忍,全身大汗
9分:剧烈疼痛,无法忍受
10分:最疼痛,生不如死
评定人签名
评 分
注明 : 治疗前评分为0-3分 无需治疗 4分以上需要临床干预治疗。
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