俯卧位通气的临床意义电子教案.pptVIP

俯卧位通气治疗的适应证和应用时机 俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者 应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%以下,即可以使用俯卧位通气; 另一种认为,在ARDS早期,即使没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧合。 目前有观点认为俯卧位通气的指征为氧合指数200 mmHg、Murray评分2.5，FiO260%、肺毛细血管嵌顿压18 mmHg 当患者被确诊已产生ARDS时,应立即施行俯卧位通气,以达到最佳的治疗效果。并不是所有的患者对俯卧位通气均有反应,因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。对由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)与间接肺外源性导致ARDS(ARDSexp)患者。 研究发现,俯卧位时ARDSexp与ARDSp比较,前者氧合改善程度更为显著,氧合改善速度较快 俯卧位通气禁忌症 脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者,建议不要采用俯卧位通气(这类患者不能耐受剧烈的体位改变)。由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难,所以只将肥胖列为相对禁忌证。 关于俯卧位通气并发症的研究报道较少,实际上病情危重的患者实施这种体位时,具有一定的危险性,在具体实施上也受到一定的限制。由于大部分ALI/ARDS患者可能会使用镇静剂和机械通气,为这些全身带着复杂的监护、支持设备和各种导管的患者进行翻转为俯卧位的操作时,容易发生气管插管脱出、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等。 2011.12 Contents 背景 知识 1 俯卧位通气改善氧合的机制 2 俯卧位通气与肺保护 3 俯卧位通气的实施 4 背景知识 俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。俯卧位通气(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的历史。 1949 年Ecker 提出俯卧手术体位，此后许多学者对俯卧位进行了多方面的研究，一般认为患者从仰卧位转为俯卧位时功能残气量( functional residual volume, FRV) 相应增加，而第 1 秒用力呼气量( forced expiratory volume in 1s,FEV1) 变化不明显。 1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。 1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。 　（Piehl MA ,Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J ].Crit Care Med ,1976 ,4 :13 – 14.） 此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。 直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。 在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加 。 俯卧位通气（武警总医院） 翻身床 俯卧位通气改善氧合的机制 ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。 临床研究发现 ARDS 患者在俯卧位时能减少 11%的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改善。 同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。 另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。 CT scan of the lu