匹兹堡睡眠评估问卷.docVIP

睡眠评估问卷 尊贵的上宾： 您好，请根据您最近1个月的睡眠情况，选择符合您近1个月实际睡眠情况。请真实回答以下问题！ 1、近1个月，晚上上床睡觉通常____点钟。 2、近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。 3、近1个月，通常早上____点起床。 4、近1个月，每夜通常实际睡眠____小时(不等于卧床时间)。 下列问题请选择1个最适合您的答案。 5、近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼： a、入睡困难 (30分钟内不能入睡) 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ b、夜间易醒或早醒 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ c、夜间去厕所 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ d、呼吸不畅 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ e、咳嗽或鼾声高 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ f、感觉冷 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ g、感觉热 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ h、做恶梦 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ i、疼痛不适 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ j、其他影响睡眠的事情 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ 如果有，请说明： 6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量： 很好□ 较好□ 较差□ 很差□ 7、 近1个月，您用药物催眠的情况： 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ 8、近1个月，您常感到困倦吗？ 无□ 1次/周□ 1-2次/周□ ≥ 3次/周□ 9、近1个月，您做事情的精力不足吗？ 没有□ 偶尔有□ 有时有□ 经常有□ 以下为评估区，由专业评估人员为您填写。 A睡眠质量 分 B入睡时间 分 C睡眠时间 分 D睡眠效率 分 E睡眠障碍 分 F催眠药物 分 G日间功能障碍 分 总分： 分 睡眠评估结果及建议： 填表人： 评估人： 日期：