临床病例-头晕-2017.11.docVIP

同仁堂系内师承 临床病例（跟师□ 独立□） 患者姓名： 张某某 性别： 男 年龄：37岁 就诊日期： 2017年11月14日 主诉：头晕1年 现病史：自述2016年11月住院作脑膜瘤手术，今年复查：MRI左侧脑颅有阴影，时有头晕，头痛不著，高血压服药控制可，左侧面瘫病史，记忆力下降，纳食可，大便调，舌紫暗，舌下静脉瘀紫，苔薄白，脉沉细。 既往史：脑膜瘤术后1年。 过敏史：无 中医诊断：眩晕 证候诊断：痰瘀阻络证 西医诊断：头晕 治 法：化痰祛风，活血通络 处 方：天麻钩藤饮合牵正散加减 天麻15g 钩藤20g 川芎10g 盐蒺藜10g 白芷10g 僵蚕10g 地龙15g 郁李仁15g 夏枯草15g 山慈菇9g 煅牡蛎20g 丹参15g 红花10g 制远志15g 石菖蒲20g 白附子10g 全蝎6g 14付 复诊： 复诊日期（第1次）：2017年11月28日 服药后头晕略减，无头痛，左肩酸痛，血压控制可，纳食可，大便调，舌紫暗，舌下静脉瘀紫，苔薄白，脉弦。 处方： 天麻15g 钩藤20g 川芎10g 盐蒺藜10g 白芷10g 僵蚕10g 地龙15g 郁李仁15g 夏枯草15g 山慈菇9g 煅牡蛎20g 丹参15g 红花10g 制远志15g 石菖蒲20g 全蝎6g 半枝莲15g 羌活15g 葛根15g 14付 前方去白附子，加半枝莲15g、羌活15g、葛根15g；嘱其守方长期服用，缓图之。 结果及转归 头晕，是一种常见的脑部 功能性障碍，也是临床常见的症状之一。为头昏、 头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等的感觉。中医属眩晕病范畴。头晕可由多种原因引起，最常见于发热性疾病、 高血压病、脑动脉硬化、颅脑外伤综合症、 神经症等。头晕可单独出现，亦可与头痛并发。头晕伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时，患者感到外周环境或自身在旋转、移动或摇晃，称为眩晕。《黄帝内经》称本病为“脑风”、“首风”。 本案患者中青年男性，一年前行脑膜瘤手术，头晕明显，MRI脑颅有阴影，面瘫病史，结合舌象瘀紫，证候诊断为痰瘀阻络证。李老师初诊用天麻钩藤饮为主方以天麻、钩藤、盐蒺藜、川芎平肝阳止头风，僵蚕、地龙化痰熄风；丹参、红花活血化瘀；夏枯草、 山慈菇、煅牡蛎、石菖蒲、远志等散结开窍，诸药并用平肝熄风，化痰开窍，头晕可止；针对偏瘫病史，老师以牵正散化痰祛风，通络开窍。全方平肝熄风，化瘀通络，化痰开窍。本案治疗中患者二诊而获良效，足见老师临床辨证精准，用药精当，疗效明显。值得认真学习。 签 名：陈立杰 2017年 12 月 10 日