肌松药在 ICU 中的应用.doc

肌松药在 ICU 中的应用 ICU 中的麻醉用药，除了镇静药和镇痛药以外，就是肌松药。在ICU 中合适的镇静和镇痛常足以控制病人的烦躁不安，然而在某些情况下还是需要用肌松药的。不过，近几年来，对肌松药的严重不良反应的认识己使其在ICU 中的应用更趋保守。 1、 适应证 在ICU 中，肌松药的适应证包括： (1)、需要反比通气或有二氧化碳蓄积的严重急性呼吸窘迫综合征； (2)、需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭； (3)、不适宜的反射性通气过度(中枢神经系统疾病)； (4)、过度颤抖； (5)、需要静止不动(为了便于MRI、CT 扫描、气管插管、气管切开等操作)； (6)、破伤风。 虽然肌松药用于ICU 的适应证还曾包括降低颅内压和降低氧耗，但是这尚有争议。有研究报道，给予肌松药输注对颅内压或氧耗无影响；甚至还有脑外伤的病人应用肌松药组颅内压高的时间比不用肌松药的对照组的时间长。 ICU 中用肌松药的缺点包括无法与病人交流、不能完成神经系统检查和不能评价肌力。 2、 应用注意事项 2． 1 肌松药的选择 对于肌松药，一定要在镇静剂和镇痛药都已失败的时候才可以加用，而且必须同时与镇静剂和镇痛药一起用。由于琥珀胆碱的短时效及高血钾等副作用，其在ICU 中的使用受限，而且琥珀胆碱不能在ICU 中持续输注。如果需要的肌松时间较长且患者的肾功能正常，则一般选用较便宜的长效肌松药，如潘库溴铵、哌库溴铵和杜库氯铵。首选的肌松药是潘库溴铵，这主要是考虑到其价格低。对于禁忌解迷走作用的病人，如有心血管疾病尤其严重心脏缺血或肾功能不全，就该选用维库溴铵或阿曲库铵。由于阿曲库铵独特的代谢途径，对于有显著肝脏或肾脏疾病的病人，用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全；其中阿曲库铵较便宜，且ICU 中持续输注时引起组胺释放的可能较小。 2． 2 给药方式 以前由于担心肌松过度， 临床医生宁愿间断给药，而非持续输注。间断给药还可控制快速耐药，限制与肌松延长或过度的并发症，节省费用。但是用周围神经刺激器来监测肌松程度已便于持续输注的应用，也可达到肌松足够且恢复较快的目的。常用肌松药的一般输注速度为：潘库溴铵0.06～0.1 mg·kg-1·h-1，维库溴铵0.8～1.2μ g·kg-1·h-1，阿曲库铵5～10μ g·kg -1·h-1。如可能，每隔24～48 小时必须停止输注(即“ 药物假期”)，来重新估计是否继续需要肌松。 2． 3 监测 接受肌松药的ICU 病人必须在临床上和用周围神经约刺激来估计肌松深度。这可以使所用剂量最小化，减少不良反应，且即使病人有肾或肝功能不全时，也能使停药后恢复较快，所以还可以减少费用。 ICU 中用来监测通气有效性的临床参数包括吸气峰压、呼气末正压和吸入氧气百分比。但是，常用的临床测试如抬头和抓紧手等并不实用，因为ICU 病人通常深度镇静，且其有用性也仅限于评估恢复。 周围神经刺激的最常用部位是尺神经-拇内收肌和面神经-眼轮匝肌。临床上常用的TOF 比率必须定量，且为了精确需要用传感器， 所以在ICU 中不常用。ICU 中常用的是TOF 计数，这样较安全且方便。其目标是调整肌松程度到得到四个中的一个或两个颤搐。持续输注时，在肌松药剂量稳定之前，每隔2～3 小时必须评估一次肌松深度，之后可每隔8～12 小时评估一次。如果无颤搐，剂量减小10％；如果出现3～4 个颤搐，则剂量增大10％。间断给药时，每隔30～60min 监测一次，直到一个或两个颤搐重新出现才追加肌松药。但是TOF 计数也可有错误。颤搐弱，就可能未被发现；如被发现，就会以与强颤搐一样的方式被记录。显然弱颤搐与强颤搐的临床意义是有很大差别的。 3、 不良反应 3． 1 最常见的不良反应是停用肌松药后肌无力延长。 这有两方面的原因。 (1)肌松恢复延长：难以清除药物及其有活性的代谢产物的病人，即有肾或肝功能不全的病人，停药后药物作用延长数小时到数天，一些病人甚至需要数月才完全恢复。这一般与甾体类肌松药有关，主要因为甾体类肌松药大多主要经肝代谢， 产生的代谢产物也有神经肌肉阻滞活性。 有人提出假设，即神经肌肉接头的基膜贮存肌松药，使药物从血浆中消除后，在烟碱样乙酰胆碱受体处仍长时地保持有肌松药。增强肌松作用的药物之间相互关系也可使肌松恢复延长。 (2)急性四肢瘫痪性肌病综合征(AQMS)或急性坏死性肌病(ANM)：常涉及因急性呼吸衰竭主要是哮喘或急性呼吸窘迫综合征而被收入ICU 的病人，这些病人需要机械通气、用肌松药和皮质类固醇，尤其是大剂量用了超过24～48 小时。同时接受肌松药和皮质类固醇的病人肌病的发生率高达30％ 。其它促使急性肌病发生的因素包括营养不良、同时给予氨基糖甙或环孢霉素、高血糖、肾或肝功能不全、发热及严重的代谢或电解质紊乱。 一般认为其中皮质类固醇是主要因素，