病历书写基本规范与技巧【内分泌科】.ppt

上级医师查房记录 ---笑话 XX年XX月 XX日 9AM 今天病人一般情况良好，某某主任查看病人，“哼”了一声就走了。 今天天气暖暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了......... 结果主任把病历从六楼窗户扔了下去 医患沟通记录 病人入院时情况、诊断、可能出现问题（并发症） 疾病目前诊断与治疗方案种类及优劣、可替代方案 诊疗过程可能出现问题 病人知情权 尊重医护人员诊治权 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。 术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录 患者 ××× ×性 ××岁 讨论日期2009年10月11日 讨论地点 医生办公室 主持人：xxx 参加人员××××××××××××××××××××××××××× xxx病情介绍××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××× 张三主治医师 ××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××× 李四副主任医师 ×××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 综合意见 ×××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 主持人 ××× 住院医师 ××× 交(接)班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。最后由交（接）班医师签名并注明职称。 2009年10月11日 13：15 交（接）班记录 患者姓名×××性别×年龄××以“xxxxxxx”为主诉于xx月xx日入院，入院诊断××××××××××××××××××××××××××诊疗经过×××××× ×××××××××××××××××× ×××××××××××××× ×××××× ×××× ××××××××××××××目前情况×××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××××××××××× 目前诊断×××××× ×××××× 交（接）班注意事项或接班后诊疗计划××××××××××× 主治医师李四 住院医师 张三 转 科 记 录 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。 转科记录内容：详见书写规范。第19页。 阶 段 小 结 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容，内容详见书写规范。第19页 交(接)班记录、 转科记录可代替阶段小结。 抢 救 记 录 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。 死亡记录（另页书写） 死亡记录是 24小时内完成 记录抢救的经过和确认死亡的证据（重点） 记录内容包括 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等，记录死亡时间具体到分钟。 死亡病例讨论记录（具体见书写规范）