2016版江苏省住院病历质量评定标准.docxVIP

江苏省住院病历质量评定标准（ 2016 版） 科室： 患者姓名： 病案号（住院号） ： 经治医生： 扣 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分理由 分 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重 要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写 不完整 1 处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、 有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/ 项 （5）使用无电子签名的计算机 Word文档打印病历 重度缺陷 基 本 规 则 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院 记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、 出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/ 项 （8）其他各项记录未按规定时限完成 （除外 31 条内容） 2/ 项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/ 项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/ 项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病 历打印的纸质病历手工签名 2/ 次 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要 诊断遗漏或填写有缺陷 2/ 项 （13）出院主要诊断选择错误 5 病 案 首 页 （14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填 3/ 项 （16）疾病诊断、 手术及操作编码填写不完整、 不准确、 缺编码员签名 2/ 项 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、 主要症状特点及其发展变化、 伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/ 项 住 院 病 病 史 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器 1/ 项 历 疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史 等） （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗 漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/ 项 体 （23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 1 / 4 格 检 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性 体征 3 查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别 诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病 2 历） （26）诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 诊 断 （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊 断 2/ 项 （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （29）首次病程记录缺病例特点、 拟诊讨论 （入院诊断、 诊断依据及鉴别诊断） 、或诊疗计划空洞无针对性、无 3/ 项 主治及以上医师审签等 （30）对待诊、 待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论 （诊 断依据及鉴别诊断） 10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时 内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病 重度缺陷 人进行重点检查、分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史补充、 查体新发现、 病情分析、 重度缺陷 进一步诊疗意见及审签 （33）未按照规定书写各级医师查房记录 3/ 次 （34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评 估记录 3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3/ 次 病 （36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记 录 5 程 记 录 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录或会诊记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录 3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血 成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无 5 输血不良反应记录 （43）已输血病例中缺输血前 9 项检查报告单或化验结 果 5 （44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范 3 （46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记 录不完整 3/ 项 （47）住院 30 天以上病例缺大查房记录、评价分析记 录 3/ 次 2 / 4 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的 疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅 有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人 重度缺陷 审签 （49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病 例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、 术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后 重度缺陷 观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记 录，缺记录者签名及主持人审签 （50）疑难病例讨论记录、死亡