护理文件书写规.ppt

护理文件书写规范 书写要求 1、书写内容要求客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑水书写或签名。 3、使用中文和医学术语。并使用法定计量单位。 4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确，不得刮、粘、涂。 5、及时记录，及时打印，及时签名，签名负责制，预防护理差错事故及纠纷的发生。 护士需要书写的护理文书 体温单 医嘱单（签字，打印） 危重患者及住院患者护理记录单 入院告知书 入院护理评估记录单 术前评估单、健康教育单（术前健康教育表） 住院患者风险评估单（跌倒/坠床、压疮及导管评估单） 生活自理能力评估单 末梢血糖检测单 转运交接记录 安全输血记录单 体温单 楣栏缺项、错项 漏记生命体征、大便次数、及药物过敏名称、体重未转页记录 每页第一日日期栏表述不正确，入院及死亡时间填写不正确 记出入量及尿量患者漏记与体温单中 “请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确 房颤脉搏短绌者体温单中未体现。 0/C表示导尿后无小便，100/C表示导尿后小便100ml，0/E表示灌肠后无大便，1/E表示灌肠后大便一次。 出院患者疼痛评估不完整。 打印体温单的护士一定要核对清楚后再打印。 医嘱单 签名不正确或未及时签名。（本班结束前要把名签好）出院病人要及时签名。 皮试的两人签名必须与登