护理记录单书写要求201211.pdfVIP

一般护理记录单书写 1-20 护理记录单书写要求 一、 书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单 （一般 危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般 患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者 护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理 记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者 护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能 提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它 只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所 有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量 保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签 名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时， 一般护理记录单书写 2-20 应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不 必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书 写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改 不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律 上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅 到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要 求入院首次记录在入院 1 小时内完成，危重患者书写更要及 时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每 2 小时记录一次生命 体征（体温/脉搏/ 呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监 护仪所示 （体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含 的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新 置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、 夜班至少各记录一次。遇特殊情况 （临时降压、止痛、急诊检查 等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔 1 小时、 回房隔 2 小时（如 15：00 术毕回病房，则 15：00 ；15：30 ； 16：00；17：00 ）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命 体征平稳后改每 4 小时测生命体征并记录至术后 24 小时后改一 一般护理记录单书写 3-20 般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照 危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确 实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生 病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转 时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在 24 小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月 日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上 午新收 8-3 负责；下午新收 12-7 负责；夜间新收当日夜班负 责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后 4 小时 内完成。 首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断； 2 、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4 、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6 、生活自理 一般护理记录单书写 4-20 情况（包括异常情况或残疾）；7 、护理级别；8、医嘱饮食 要求；9 、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告 知项目、效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例） 首次护理记录规范样例： 按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格， 病情观察及措施栏内顶格填写： 例 1 于 9 ：00 由家属陪