患者诊疗授权委托书.docVIP

患者住院诊疗授权委托书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证 □护照 □军官证 □其他 受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证 □护照 □军官证 □其他 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________ 委托人声明： 本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。 委托人（患者）签名或手印：