最新药品不良反应报告表.docxVIP

最 新 药 品 不 良 反 应 报 告 表 首次报告 □ 跟踪报告 □ 编码： 报告类型： 新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别： 医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 患者姓名： 性别： 男□女□ 出生日期： 年 月 日 或年龄： 民族： 体重（ kg）： 联系方式： 原患疾病： 病历号 / 门诊号： 既往药品不良反应 / 事件： 有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应 / 事件： 有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药 品 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 月 日 月 日 怀 疑 月 日 月 日 药 品 月 日 月 日 月 日 并 月 日 用 月 日 月 日 药 品 月 日 月 日 不良反应 / 事件名称： 不良反应 / 事件发生时间： 年 月 日 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页） ： 患者因 病来我院（门诊、住院）治疗， 年 月 日 时遵医嘱给予 （ g □、mg□、ug□、 ml□或 IU□）加 溶媒 ml （静滴□、 肌注□、口服□或外用□） ， 日 次，约 （天、小时、分钟）输入 ml 后 ，出 现 等 症 状 ， 查 体 ， 诊断为药物不良反应，遵医嘱给予 等治疗，约 （天、小时、分钟