一例频发室早患者的麻醉处理 西安交通大学第二附属医院麻醉科.ppt

一例频发室早患者 的麻醉处理 薛荣亮 吕建瑞 熊虹飞 李思远 西安交通大学第二附属医院麻醉科 ★ 王某， 男性 ， 83 岁，体重： 60kg ， ASA 分级 : III 级 病例资料 ★ 入院诊断： 梗阻性黄疸 ★ 拟施手术： 剖腹探查 ★ 既往史： 高血压病史 30 年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，平时血压控制在 140/80mmg ； 冠心病支架置入术后 1 年，近一年未发作心绞痛，心功能 III 级 实验室检查 ? 血常规： RBC 4.21 × 10?12/L 、 HCT38% 、 Hb123g/L 、 Plt169 × 10?9/L ? 生化全套： 直接胆红素 256 μ mol/L 、间接胆红素 187 μ mol/L 、 总胆红素 512 μ mol/L 、 总蛋白 58g/L 、白蛋白 32g/L 、 ALT156IU/L 、 AGT149IU/L 、 肾功、电解质正常。 ? 凝血全套： 基本正常 ? 心电图： 左室劳损，心电图可疑。 ? 心动超声： 冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率 70 次 / 分， EF0.58 。 麻醉经过 入室生命体征： BP175/90mmg ， HR ： 80 次 / 分，心电图未见明显异常 咪达唑仑 3mg ，芬太尼 0.1mg ，顺阿曲库铵 12mg ，依托咪酯 10mg 血压 112/60mmg ， HR95 次 / 分 ST 段稍低，心率齐 芬太尼 0.1mg 咪达唑仑 3mg 血压降至 90/55mg ， HR115 次 / 分，心率齐，行气管插管 血压 180/95mmg ， HR120 次 / 分 心电图示： 频发室性早搏， ST 段明显压低 发生室早的原因 ? ? 术前检查不充分 ? 术前紧张焦虑 ? 麻醉诱导不平稳 术前检查不充分 ★ 常规术前心电图： ★ 心动超声： 冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率 70 次 / 分， EF0.58 。 缺失的术前检查 ---Hoter 1 ）发现“隐性”心律失常 2 ）发现 S – T – T 改变 → 了解心肌缺血情况 缺失的术前检查 ---Holter 3 ）了解心率变异性 心率变异性：（ heart rate variability ， HRV ）指连续心跳间 R-R 间期的微小涨落。 用于反应自主神经活动的指标！ ★自主神经活动与某些心血管疾病的死亡率，尤其是 猝死率有关 ! Oakley I, Emond L. AANA J. 2011 Dec;79(6):473-9 术前紧张焦虑 紧张焦虑 → HR↑ BP↑ 心肌耗氧量 ↑ 心肌再灌注不足 心肌缺血 解决方案： 术前夜给予镇静催眠药 术前给予心里安慰 麻醉诱导不平稳 老年病人特点： 心肌顺应性下降 心室舒张功能下降 心肌缺血 麻醉诱导不平稳 血管硬化，血管调节功能下降 → 维持血压平衡的能力下降 心率变异性下降 → 自主神经功能的调节能力下降 正常 动脉 硬化的 动脉 麻醉诱导不平稳 ? 高血压更易出现低血压 高血压 血管硬化 顺应性下降 相对血容量不足 心血管的调节功能下降 麻醉诱导不平稳 ? 禁饮食及原发病 术前常规禁饮食 + 梗阻性黄疸禁饮食 如何平稳诱导？ 1 ）量： a 、 4-2-1 法则 b 、 CVP 2 ）质：先晶后胶 ★ 扩容： 先快后慢 如何平稳诱导？ ★ 术前预注纳美芬 可提前镇痛 我们的 实践 1 、小剂量预注纳美芬可减少芬太尼引起的呛咳及胸 壁僵硬 2 、预注纳美芬可以抑制过度的循环抑制 （可能和其调节自主神经功能有关） 如何平稳诱导？ ★ 麻醉药物的选择 循环抑制轻的（如：依托咪酯） 加大芬太尼用量 对循环抑制相对轻 减少插管的应激反应 如何平稳诱导？ ★ 诱导方法 传统的 少量分次缓慢诱导 与时俱进的 闭环靶控输注 如何平稳诱导？ ★ 血管活性药物的使用 去氧肾上腺素 麻醉用药 艾司洛尔 血压 ↑ 、心率 ↓ 血压 ↓ 心率 ↑ 室早预示的危害