《山东省病历书写基本要求规范》(2010年版).pdfVIP

. 《山东省病历书写基本规范》 (2010 年版 ) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律 《中华人民共和国执业医师法》 ( 中华人民共和国第 5 号主席令 1999 年 5 月 1 日) 《中华人民共和国侵权责任法》 ( 中华人民共和国第 21 号主席令 2010 年 7 月 1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》( 中华人民共和国国务院第 351 号令 2002 年 9 月 1 日 ) ◆部门规章 ● 卫生部 : 《病历书写基本规范》 ( 卫医政发〔 2010〕11 号 2010 年 3 月 1 日 ) 《医疗机构病历管理规定》 ( 卫医发〔 2002〕193 号 2002 年 9 月 1 日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》 ( 卫医发 [2001]286 号 2002 年 1 月 1 日 ) 《处方管理办法》( 中华人民共和国卫生部令第 53 号 2007 年 5 月 1 日 ) 《医院处方点评管理规范 ( 试行 ) 》 ( 卫医管发〔 2010〕28 号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》 （卫科教发〔2008〕45 号,2009 年 1 月 1 日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范 (2010 年版》 ( 鲁卫医字 [2010]105 号) ● 医院：病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管 理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和， 包括门 （急）诊病历和住院病历。 它是关于患者疾病发生、 发展、 诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情 的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历 转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表等资料都是病历资料， 如 入院证、申请单和病理切片、 X 线片。 病历价值 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 ;. . 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料 为医院管理、政府决策提供医疗信息 判定法律责任的依据 付费凭据 体现医疗发展史 病历单纯为医院管理、 医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷、 意 外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日 显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要， 更关 键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点 病历意义 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、 知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理 解执行情况。 《山东省病历书写基本规范（ 2010 年版）》：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知