新生儿高胆红素血症查房记录.docVIP

时间 2016 年 4月 9 日 地点 新生儿科办公室 主持人 职称 副主任护师 主讲人 职称 护士 内容 新生儿高胆红素血症查房记录 参加人 新生儿高胆红素血症查房记录 查房目得： 新生儿高胆红素血症就是新生儿科得常见病，如不及时医疗干预将带来严重后果，通过这次查房使1年以内护士掌握新生儿高胆红素血症得概念，临床表现；1年以上护士了解新生儿高胆红素血症发病病因，掌握新生儿高胆红素血症得护理措施，高胆红素血症患儿观察重点。从而提高新生儿高胆红素血症得护理质量。 首次病程记录 患儿路敏之子，男，11天，因‘皮肤黄染4天’于2016-04-05 入院。 病例特点 一、患儿，男，11天，住院号：249145，G2P2孕40周，于2016-03-26平产于七十三医院，出生时情况不详，脐带、羊水、胎盘情况不详，Apgar评分不详，出生时体重3400kg，4天前患儿出现皮肤黄染，逐渐加深，现为进一步诊治就诊于我科，经皮测黄疸指数20mg/dl，遂以新生儿高胆红素血症收入院治疗，生后患儿母乳喂养，进乳及睡眠良好，大小便正常，父母均为o型血。 二、查体：体温：36、7℃，脉搏：118次/分，呼吸；45次/分。一般状态可，对外界刺激反应好，手足皮温正常，全身皮肤粘膜中度黄染。头颅常型，分布均匀，前囟平，无搏动感，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大同圆，律齐，无杂音，腹软，脐带已脱落，脐部无红肿及渗出，肠鸣音正常，四肢张力正常。新生儿反射存在。 三、辅助检查：末梢血糖7、1mmol/L;经皮测黄疸值20mg/dl。 四、诊辽计划： 1检查计划；血常规，肝功，肾功，血离子，血糖，胸腹片等相关检查。 2治疗计划； 心电血氧饱与度监测，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，静脉输入抗生素，维生素k1,止血敏防止出血，补液支持等治疗；密切观察患儿病情变化，及时请示上级医生。 五、护理诊断，相关因素，预期目标，护理措施： （一）护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸急促患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 、 预期目标：保持呼吸道通畅，使患儿不发生窒息。 护理措施： 1、评估患儿呼吸道情况及生命体征 2、遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效 3、 严密观察病情，按时巡视病房，定时翻身扣背，头偏向一侧，利于分泌物排出 （二护理诊断：气体交换受损与肺部高胆红素血症有关 、 预期目标：护士密切观察患儿呼吸情况，发生异常立即通知医生处理 、 护理措施： 评估患儿得呼吸状况 2、、遵医嘱上心电监护，严密观察呼吸、脉搏、体温、血氧饱与度，每小时记录一次，发现异常立即通知医生 （三）护理诊断：心输出量减少与疾病本身有关 预期目标：护士密切观察患儿心率、精神反应，发现异常立即报告医生 处理 、 护理措施：1、评估患儿得心率情况2、、密切观察心电监护，如有心率异常立即通知医生3、使用注射泵，严格控制液速，以免加重心脏负担4、保持患儿安静，各项护理操作集中进行，必要时遵医嘱使用镇静剂 （四）护理诊断：营养失调低于机体需要量与患儿吸吮困难摄入不足有关 预期目标：患儿每日获得足够得能量 、 护理措施： 评估患儿得营养状况及吸吮能力 患儿病情严重，延迟开奶 遵医嘱给予补液 必要时遵医嘱给予鼻饲或高静脉营养 五）护理诊断：潜在并发症有高胆红素血症得危险 、 预期目标：让患儿胆红数值尽可能将至正常 、护理措施： 1、每日晨用0、9%盐水做口护，碘伏给予脐护，保持脐部干燥无分泌物。 2尿布随脏随换，并把臀部擦拭干净，护臀膏给予臀护。 3、每日空气消毒2次，并按时通风，每次不少于15分 、4、严格执行无菌操作 护理人员在操作前后及喂奶前后及时洗手 遵医嘱给予静脉抗生素 保温箱每日用消毒液擦拭 8、每4小时测量患儿体温一次，并准确记录，发现异常通知医生并处理 七、效果评价： 制定得护理措施认真落实，护理目标达标，患儿高胆红素血症逐渐减少，每日2-3次，为黄色软便，脱水、电解质酸碱平衡紊乱以纠正，臀部皮肤完整，未发生破溃，生命体征平稳，吃奶好，无呕吐及腹胀。无其她护理并发症发生。 八、出院指导： 1)宣传母乳喂养得优点，指导合理喂养。 2)注意食物得新鲜及用具得消毒，家长注意手卫生。 3)注意保暖，防止受凉。 4）出院后发现患儿有不适应及时就诊。 九、护士长小结： 制定得护理措施认真落实，护理目标达标，经过精心治疗与护理，患儿目前病情稳定, 生命体征平稳，精神反应好，肌张力好，无惊厥呕吐，无抽搐尖叫，体温、大小便正常，皮肤完整，未发生破溃，无其它护理并发症发生。 十、护士长总结：新生儿高胆红素血症就是新生儿期得常见病，这次选得病例较好，适用性强，查房准备充分，对相关知识掌握较好，达到了学习得目得，希望年轻护士能学以用,切实提高