病历书写基本规范素材.pptxVIP

病历书写基本规范; 什么是病历？;;病历的医学价值之一;病历医学价值之二;病历的医学价值之三;病历价值再认识;病历法律价值之一;病历法律价值之二;总 结; 2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号），本规范自2010 年3月1日起实施。;病历书写的原则;病历书写的基本要求（1）;病历书写的基本要求（2）;住院病历内容及要求;住院病历内容包括;一般资料;主 诉;现病史（1）;现病史（2）;举例一;;既往史;系统回顾;个人史;婚育史、月经史;家族史;体格检查;辅助检查;初步诊断（1??;初步诊断（2）;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时入院死亡记录;病程记录;首次病程记录（1 ）;首次病程记录（2）;日常病程记录 ;日常病程记录内容（1）;日常病程记录内容（2）;上级医师查房记录书写要求;上级医师查房记录的要求;诊疗知情同意记录1;诊疗知情同意记录 2;疑难危重病例讨论;交（接）班记录;转科记录1;转科记录2;阶段小结;抢救记录;有创诊疗操作记录;会诊记录 1;会诊记录 2;会诊记录3;术前小结;术前讨论记录;手术记录;术后首次病程记录;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;手术同意书;输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书;病危(重)通知书;打印病历内容及要求;增 强 保 护 意 识遵循（规范）要求;谢谢