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按等级医院评审标准实施麻醉科管理昆明市第一人民医院麻醉科 李兵 评审细则 4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理与规范有定期的能力评价与再授权机制 4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划方案，风险评估结果记录在病历中 4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择 4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程并认真记录在病历麻醉单中 评审细则 4.7.5麻醉恢复室管理措施到位，实施规范全程监测 4.7.6建立术后慢性疼痛，癌痛患者的镇痛治疗，有效规范的执行 4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理安全输血 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进 4.7.1麻醉医师资质授权，依法行医 依据麻醉医师分级授权管理制度，对我科室麻醉医师进行分级，授权，管理。 对住院医师，主治医师，副主任医师，主任医师，依据各级别医师的职责、权限和能力分级安排各级别的手术，并有定期的考核和再授权。 对各种急诊，择期，高风险及新技术，新项目有严格的申请审批程序。 有医院医务部及相关职能部门对我们的监管监管及反馈意见 4.7.2麻醉前风险评估，计划制定 由有资质的麻醉医生对病人于麻醉前进行病情评估，有各项具体内容，并记录于病历中。 对麻醉计划、麻醉风险有讨论记录，有各种麻醉前准备工作的规定与流程；并严格认真按照计划实施麻醉；遇到变更麻醉方法时有具体的规定和流程，以确保麻醉安全又有效的进行。 科室质控小组每月汇总麻醉数量，分析麻醉质量总结经验，自我改进与完善 医院医务部定期对我科医疗质量进行监督并抽查，定期给予反馈意见，督促持续改进。 4.7.3麻醉知情同意 有麻醉前知情同意制度 麻醉前由麻醉主管医生向患者、近亲属或委托人以通俗易懂的方式向其阐述麻醉的方法，术中麻醉及术后镇痛的风险及并发症的相关问题的解释，确保患者及家属对知情同意内容的充分理解，并100%签字记录在病历中。 4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作 有手术安全核查制度及流程 麻醉医生对每一例病人认真参加手术安全核查，100%签字,并记录在病历中。 麻醉单及相关记录（总共7份）真实，准确，完整，符合规范的记录，定期由科室负责人检查并登记。 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预防措施落实到位。 附录1 手术安全核查流程 病人姓名： 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始) 在与核对项目相应的框内“?”打钩“√”即可完成！ 2.皮肤切开之前（暂停） 3.患者离手术室之前（结束） 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 ? 手术部位 ? 手术方式 ? 知情同意 ? 手术部位标识 是 ? 否 ? 麻醉安全检查完成 ? 血氧监测建立 是 ? 否 ? 患者过敏史 有 ? 无 ? 气道障碍或呼吸功能障碍 有 ? 设备/提供支持 ? 无 ? 静脉通道建立完成 是 ? 否 ? 皮肤完整性检查 是 ? 否 ? 计划自体?/ 异体输血? 是 ? 否 ? 假体?/ 植入物?/ 金属? 有 ? 无 ? 其它：有 ? 无 ? 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 ? 手术部位 ? 手术方式 ? 手术体位 ? 手术风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 ? 预计失血量 ? 强调关注点 ? 麻醉医师陈述：强调关注点 ? 应对方案 ? 手术护士陈述：物品灭菌合格 ? 应对方案 ? 仪器设备完好 ? 术前60分钟内给予预防性抗生素 是 ? 否 ? 需要相关影像资料 是 ? 否 ? 其它：有 ? 无 ? 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称 ? 清点手术用物 ? 数量正确 ? 数量不正确 ? （X-ray和签名 ?） 手术标本确认 ? 患者姓名 ? 病案号 ? 皮肤完整性检查 是 ? 否 ? 引流管 有 ? 无 ? 尿管 有 ? 无 ? 其它管路： 仪器设备需要检修 是 ? 否 ? 病人去向： PACU ? 回病房 ? ICU ? 其它：有 ? 无 ? 在与核对项目相应的框内“?”打钩“√”即可完成！ 手术医生签名：