护理文书质量控制整理.pptVIP

注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 探索记录规律，提供记录框架 1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。 例5：患者准备行肠镜检查，上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。 2、问题记录法 以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。 例：一位78岁的老年病人，跌倒评估小于6分 (1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。 (2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。 (3)使用床栏架。 (4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。 病人及家属能说出防跌倒措施。 记录中的几个“不宜” ⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 ⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等 例（专科护理记录）： 今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1 L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。 例（特殊检查治疗记录）： 病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次／min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。 危重患者护理记录单 常见内容包括：病人资料；病人的病情、手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过程。 护理措施：针对病情变化随时发生的实际护理活动。 效果：病人接受治疗或护理后当时的反应或症状的改变。 护理文件书写与质量控制 演示课件 一、 明确概念与意义 护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？ 护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。 演示课件 护理文件的重要意义 1、提供病人的信息： 2、提供评价依据: 医护人员 了解为病人提供的护理实践是否适宜 了解工作完成情况及责任 3、提供法律依据：应规范化使护患双方利益得到法律保护 4、提供教学和科研资料：是继续教育和护理科研的资料 二、护理文件的组成 一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 合格≥95% 一般护理记录。 危重患者护理记录 手术护理记录 三、护理文件书写的一般原则 -1 使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔的颜色） 书写内容客观、真实、准确、及时、完整。 书写使用中文（禁简化字）和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确。 三、护理文件书写的一般原则 -2 书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。 各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教老师审阅、签署二人全名（老师／学生）。 护理文件书写记录时间具体到分钟。 （一）体温单书写要求 内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成 1、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、 床号、病案号 2、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数 3、描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸 4、补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体 重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。 体温单书写要求 -楣栏 楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、 准确、不空项。 1、性别：采用划线法，在相反性别上自左上向右下划 一斜线，斜线长短不超过原字。 2、年龄：写具体岁数，如20。不足岁者写月数， 如4个月。 3、入院日期：2009－6－25。 4、科别及病室： 体 温 单 男 姓名 　 年龄 　 　 　 性别 科别 　 　 　 　 　 病室 　 　 　 　 入院日期 　 　 　 　 病历