问诊病历书写诊断步骤.pptxVIP

问 诊(Inquiry) 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。 第 一 章 问诊的方法与技巧1、从礼节性交谈开始；2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如：腹痛发热咳嗽例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？3、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。 您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？4、避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医 学术语；6、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。第 二 章问 诊 的 内 容个人史婚姻史月经史及生育史家族史一般项目主诉现病史既往史系统回顾（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。（二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊