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严重类风湿关节炎临床路径 一、类风湿关节炎（RA）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 ︰M05 901）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2005 年）。 采用美国风湿病学会1987 年修订的RA 诊断标准。 1、晨僵至少1h，持续时间≥6 周。 2、3 个或3 个以上关节肿，持续时间≥6 周。 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续时间≥6 周。 4、对称性关节肿，持续时间≥6 周。 5、皮下结节。 6、手部X 线片改变。 7、类风湿因子阳性。 确诊RA，至少需具备7 项中的4 项标准。 为了对早期RA 及时诊断和干预，2009 年欧洲风湿病协 会（EULAR）与美国风湿病学会共同提出了新的类风湿关节 炎诊断标准。 1、受累关节数(0-5 分)：1 个中大关节0 分；2～10 个 中大关节1 分；1～3 个小关节2 分；4～10 个小关节3 分；10 个，至少1 个为小关节5 分。 2、血清学抗体检测(0-3 分)：类风湿因子(RF)或抗环瓜 氨酸肽(CCP)抗体均阴性0 分；RF 或抗CCP 至少1 项低滴度 阳性2 分；RF 或抗CCP 至少1 项高滴度阳性3 分。 3、滑膜炎持续时间(0-1 分)：6 周0 分；6 周1 分。 4、急性期反应物(0-1 分)：C 反应蛋白(CRP)或红细胞 沉降率(ESR)均正常0 分；CRP 或ESR 增高1 分。 以上4 项累计最高评分6 分或以上可以诊断RA。 （三）病情活动度的判断。 根据肿胀关节数、压痛关节数，红细胞沉降率、CRP、 有无骨侵蚀破坏等指标可以判断 RA 的疾病活动度。病情活 动指数（DAS28）较常用。 （四）选择治疗方案的依据。 根据《类风湿关节炎诊断及治疗指南》（中华医学会风 湿病学分会，2010 年），《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中 华医学会编著，人民卫生出版社，2005 年）。 1. 非药物治疗 （1）对患者及其家属进行疾病知识的教育。 （2）指导患者进行功能锻炼。 2. 药物治疗：包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、 糖皮质激素、生物制剂等。 （五）标准住院日。 标准住院日14-21 天。 （六）进入路径标准。 1．第一诊断必须符合类风湿关节炎疾病编码（ICD-10 ︰M05 901）。 2． 达到住院标准：符合类风湿关节炎诊断标准，且为 严重类风湿关节炎者：DAS28 ≥3.6；或伴有关节外表现， 如血管炎、肺部、周围神经病变等，并经临床医师判断需要 住院治疗。 3． 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （七）住院期间的检查项目。 1、必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、 CRP； （3）抗体（包括类风湿因子、抗CCP 抗体、抗核抗体、 抗双链DNA 抗体）、免疫球蛋白、补体等免疫学指标； （4）胸部正侧位X 线片、心电图、关节X 线，腹部B 超。 2、根据患者病情选择： （1）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）自身抗体系列； （3）有心、肺部受累者： 血气分析、肺功能检查、肺 CT、心脏彩超。 （八）治疗方案与药物选择。 根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2005 年）。 1．非甾类抗炎药（NSAIDs）：根据患者病情选择选择合 适的药物及疗程。 2．糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。适 应症为：（1）伴有血管炎等关节外表现的重症RA；（2）不能 耐受NSAIDs 的RA 患者作为“桥梁”治疗；（3）其他治疗方 法效果不佳的 RA 患者；（4）根据病情对肿胀