最终版[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法.ppt

演示课件 检查内容（四） 第四章 医疗质量管理与持续改进： 第八节：急诊科管理与持续改进16项 其中核心项目1项 第九节：重症医学科管理与持续改进8项 其中核心项目3项 第十节：感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节：中医管理与持续改进5项 第十二节：康复治疗管理与持续改进10项 第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节：精神病管理（可选）8项 演示课件 检查内容（五） 第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项 第二十二节：血液净化管理与持续改进19项 第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项 第二十五节：放射治疗管理与持续改进 （可选）14项 第二十七节：病历（案）管理与持续改进16项、其中核 心项目2项 共281个项目，其中核心条款21项 演示课件 检查方法（一） 临床科室： 1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。 2.检查以下记录本： 交接班记录本、疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本。 演示课件 检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。 演示课件 检查方法（三） 5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； 随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。 6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。 演示课件 检查方法（四） 7.追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 演示课件 检查方法（五） 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→职能部门有无监管记录。 演示课件 检查方法（六） 追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。 演示课件 检查方法（七） 门诊： 1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊 演示课件 检查方法（八） 11