激素在重症肌无力中的合理使用.pptxVIP

激素在重症肌无力中的合理应用 中山一院神经内科 张成 一、激素应用概述 历史：Simon1935年首次应用肾上腺皮质 激素治疗重症肌无力。 优点：有效 缺点：早期一过性加重，长期大剂量应用有严重副作用，因而经历了否定、肯定、再否定、再肯定的历程；现在是公认的治疗MG的常规疗法二、MG的发病机理：获得性自身免疫性骨骼肌突触后膜乙酰胆碱受体病三、激素的作用机制1.一般剂量抑制细胞免疫反应，T淋巴细胞数目减少；2.大剂量抑制体液免疫反应、B淋巴细胞分化成浆细胞的过程受抑制，使抗体合成减少，IgG、抗AchR受体下降；3.使胸腺、淋巴结、脾脏缩小； 4.抗原抗体刚起反应时，激素的免疫抑制作用更大，故MG患者使用激素越早越好；?三、激素的作用机制5.激素对细胞浆内的激素受体结合而改变细胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感，少则不敏感。激素受体位点的多少有个体差异，因此同种类、同剂量的激素对不同的MG患者的疗效差异较大 ，6.激素不能清除胸腺内的始动抗原（肌样 细 胞上的AchR），故停药后常复发； 7.大剂量激素可抑制突触前Ach的释放，因此在免疫抑制作用尚未发生效果的早期治疗阶段常会出现一过性加重现象 。四、激素应用的适应症 1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌 型疗效最佳 ; 2.不愿做胸腺手术的老人与小儿应首选;? 3.术前先用激素疗法使症状最大改善，达到停用或少用抗胆碱酯酶剂而生活可以自理，再做胸腺切除术，则术后效果更好,可避免术后危象 五、激素的用法 一.渐减法（下楼法） 大剂量冲击→逐渐渐减→小剂量维持二.渐增法（上下楼梯法） 小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减 →小剂量维持 大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）: 用法:1.强的松 60-80mg/日，晨顿服，一直到临床症状 恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改 善常发生在激素减量过程中，或减为维持量后 2.甲基强的松龙 1000mg/d ivgtt，连续3-5天。 地塞米松10-15mg/d ivgtt，5-7天，→地塞米松 8mg ivgtt， →5-7天，→强的松60mg qd，每晨 顿服，一直到病情恒定改善，再逐渐减量 时间:大多数病人需冲击1-2个月（90%），或3-4个月 （10%）。根据不同患者对激素的不同反应决定 大剂量时间的长短，短则几天，长则数月，需 个 体化 大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:连续使用60天的大剂量而毫无改善者是对激素无效。我们 的经验是如连续大剂量冲击1个月仍无改善者应迅速合用环 磷酰胺、硫唑嘌呤。在2个月内98%有效。逐渐减量：1.症状稳定改善4-5天即可逐渐减量，每月减强的松5mg，经3-6个月减至维持量 2.减量速度因人而异，对开始改善时间早且症状改善速度快的病人，其减量速度可稍快，反之亦然 小剂量维持法：1.用法：当患者达到完全缓解或最大改善时，将强的松 缓慢减至维持量，即足以维持完全缓解或最大 改善的最小剂量，平均为35mgqod 或15mg qd。（小儿5mg qd），维持1-2年若症状无复 发则试停。 2.优点：出现疗效快，平均13.2天（12小时-60天） 3.?缺点：一过性加重达50%，对Ⅰ型和ⅠA型较适用， 出现一过性加重少 渐增法（上下楼梯法） 小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减→小剂量维持 方法：开始先用强的松15mg/日，以后每2-3天增 加5mg。一直增至50mg/日，连用1-3个月， 然后改为100mg qod，连用6-12个月，再逐渐 减量，每月减5mg，减至5-15mg/日，连用1-2年 ? 优点：出现一过性加重少，无一例发生危象。 ? 缺点：起效较慢，有一个月渐增过程。 六、严重付作用的防治 1.早期一过性加重 2.类固醇溃疡病 3.类固醇糖尿病 4.类固醇精神病 5.骨质疏松 6.股骨头缺血性坏死 早期一过性加重 概况：大约37-75%出现早期一过性加重，时间多在治疗后第1-21天，持续时间为1小时。加重现象是由于大剂量激素可抑制突触前膜Ach的释放 。防治措施：①不同类型的MG患者用不同的给药方法：轻型患者（Ⅰ型和ⅡA型）用大剂量渐减法，很少或不出现一过性加重。重型患者用小剂量渐增法。②继续用抗胆碱脂酶剂，若加重则加其剂量和次数。③积极补充钾剂和钙剂；钾剂能改善膜电位，钙剂能促进Ach的释放，改善临床症状。用10%葡萄糖酸钙10ml 静注，Bid，可使一过性现象减轻。 类固醇溃疡病 1.概况：胃溃疡、胃穿孔、消化道大出 血，发生率0.4-18%。2.防治措施：①有溃疡史者慎用；②并用抗酸剂；③并有蛋白同化激素苯丙酸诺25mg im每周一次。④定期查大便潜血，必要时手术。类固醇糖尿病