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Page 31 GD 的鉴别诊断 ? 有甲状腺毒症表现而 131 I 摄取率降低： ? 破坏性甲状腺毒症 ? 亚急性甲状腺炎：典型患者常有发热、颈部疼痛，病程自 限性；甲状腺毒症期过后可有一过性甲减阶段，最后甲状 腺功能恢复正常 ? 安静型甲状腺炎：自身免疫性甲状腺炎的一个亚型，甲状 腺肿大不伴疼痛 ? 碘甲亢和伪甲亢：常可找到过多使用甲状腺激素的病史； 外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢，测定血中甲状腺球 蛋白 Tg 很低或测不出，而甲状腺炎时 Tg 水平明显升高。 Page 32 GD 的鉴别诊断 ? 少数 Graves 甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，称为 桥本甲亢 ， 有典型的临床表现和实验室检查结果，血清 TgAb 和 TPOAb 高滴度。 ? 甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在 ? 当 TSAb 占优势时表现为 Graves 甲亢，当 TPOAb 占优势时 表现为桥本甲状腺炎或（和）甲减 ? 少数桥本甲状腺炎患者在早期病程中因炎症破坏甲状腺滤 泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，称为 桥本 假性甲亢 或 桥本一过性甲状腺毒症 Page 33 甲状腺药物治疗 放射性碘（ RAI ）治疗 外科手术治疗 GD 的治疗 Page 34 抗甲状腺药物（ ATD ）治疗 ATD 治疗是甲亢的基础治疗 ? 缓解率 30%-70% ，平均 50% 。 ? 适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的患者，年龄在 20 岁 以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病 不能耐受手术者。 ? 单纯 ATD 治疗的患者只有 30%-40% 在甲亢控制后 10 年仍保 持甲状腺功能正常 ? 复发率高达 50%-60% ，一旦复发再次药物治疗很少能达 到完全缓解的效果 Page 35 甲巯咪唑 （ MMI ，他巴唑） 卡比马唑 （ CMZ ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶 （ PTU ） 目前应用的主要药物包括： 抗甲状腺药物（ ATD ）治疗 Page 36 抗甲状腺药物（ ATD ）治疗 ATD 的作用机制： ? 作用于甲状腺过氧化物酶（ TPO ）而抑制碘的氧化，干扰 碘化酪氨酸的偶联； ? PTU 可以通过抑制外周 I 型脱碘酶的活性而抑制外周 T 4 转 化为 T 3 ； ? 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器 官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响； ? 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解； ? 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 Page 37 抗甲状腺药物（ ATD ）治疗 ? 他巴唑（ MMI ）的血浆半衰期明显长于 PTU ，所以可以 采用 单次顿服 （ 30-45mg/ 日）的给药方法，与大剂量 PTU （ 300-450mg/ 日，分 2-3 次口服）的疗效相当 ? 许多研究发现他巴唑效果优于 PTU ，因其起效快、严重 不良反应发生较少、患者的依从性更好 ? PTU 可抑制外周 T 4 转化为 T 3 ，且不易透过胎盘，所以有 人主张严重甲亢、 甲亢危象、妊娠期及哺乳期 甲亢选用 PTU 治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑 ? 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用 CMZ ， 而美国以 PTU 为主 ATD 的服药方法和药物选择： Page 38 ? 国内多采用减量法，他巴唑初始用量 30-45 mg/ 日（相当 于 PTU300-450mg/ 日），临床症状缓解后开始减量直至 维持量用药。 ? 总疗程应在 12-18 个月（复发率约为 25% ），短于 12 个月 复发率增加（达 50%-60% ），长于 18 个月亦不能显著增 加缓解率。 ? 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（ 40mg/ 日）时起效更 快，但是将剂量维持在最低需要剂量（ 10mg/ 日）是安全 的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应 之间的平衡。 抗甲状腺药物（ ATD ）治疗 ATD 的剂量和疗程 Page 39 抗甲状腺药物（ ATD ）治疗 ? 停药指征： 甲状腺明显缩小， TSAb 阴性 ? 停药时甲状腺仍肿大或 TSAb 阳性者，停药后复发率高 ? 复发多发生在停药后 3-6 月 ? 甲亢治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显肿大时 可以酌情加用 L-T 4 或甲状腺片 Page 40 ? ATD 的不良反应发生率约 1-5% ， MMI 和 PTU