儿科抗菌药物合理使用.docVIP

儿童抗菌药物的合理使用 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 陆 权 2013年11月 要点提示 ? 儿童----一个特殊的群体 ? 抗菌药物合理使用紧迫性与现实性 ? 抗菌药物合理使用内涵 2 儿童----一个特殊的群体 3 儿童是必须正视的一个群体 ? 由于儿童不适合众多药物上市前的有效性和安全 性临床试验，使相当部分药物说明书中缺乏儿童 的使用信息，儿科存在大量的超说明书使用 ? 美国儿科广泛使用的药物中70% 因缺乏证据未获 得FDA 批准用于儿童；欧洲截至2007 年仍有 50% 用于儿童的药物未进行过儿童临床研究 ? 全球36%～92%的住院患儿使用过未经批准用于 儿童的药物，新生儿和ICU患儿超说明书用药情 况发生率分别高达80%～97%和70%～92% 4 儿童生理特点和药物代谢特点----吸收 ? 出生时胃PH6-8，生后数小时内降为2，1周内PH上升， 至3yPH达成人水平 ? 新生儿胃容积小、胃肠蠕动慢、胃排空时间较成人长 ? 新生儿主动转运能力低，致某些药物血浓度低 ? 胃肠功能不稳定，口服吸收差，常胃肠道外给药 ? 皮下脂肪少，皮下注射易发生感染，故很少使用 ? 臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性 炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时 期使用应予限制 ? 静脉滴注给药成为新生儿抗菌药物使用主要途径 5 儿童生理特点和药物代谢特点----分布 ? 新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人 则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重 40％以上，成人仅20％。因此，水溶性药物在小 儿体液内分布相对广泛，血峰浓度低（青霉素、 头孢菌素、氨基糖苷类等） ? 药物分布至细胞外液后，其排泄相对缓慢，致药 物的半衰期延长 ? 血脑屏障不完善，通透性相对高，有利又有弊 6 儿童生理特点和药物代谢特点----分布 ? 血浆蛋白结合率低于成人 血浆蛋白偏低，而血PH偏酸， 这均可影响药物与血浆白蛋白的结合 ? 游离脂肪酸高 构成另一与白蛋白结合的竞争因素，故 新生儿血浆游离药物多，药物的游离部分易进入组织 ? 磺胺药与血浆蛋白的亲和力强于胆红素，致使较多游离 胆红素进人血液循环，并可沉积在脑组织引起核黄疸， 故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用 ? 头孢曲松在新生儿黄疸时慎用/不宜使用 7 儿童生理特点和药物代谢特点----代谢 ? 酶系统不足或缺乏 新生儿肝脏中的细胞色素P450 酶含 量仅为成人的近30％，各种单胺氧化酶的活性约为成人的 50％，其他药酶如乙醇脱氢酶（ADH）、血浆酯酶、N-乙 酰转移酶和葡糖醛酰转移酶等在新生儿期间酶的活性均偏 低下 ? 年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物 易在体内蓄积。氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于 肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下和肾排泄差致血中游离氯 霉素过高所致 ? 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，在应用磺胺药 和呋喃类药物时可出现溶血现象 8 儿童生理特点药物代谢特点----排泄 ? 肾小球滤过（成人的30~40%）、肾小管再分泌（成人 的20~30%）和浓缩功能均比成人差 ? 主要由肾小球滤过排出的抗菌药物，如青霉素类、头孢 菌素类、氨基苷类的排出均可减少，血药浓度增高和血 半衰期延长（丁胺卡那：成人半衰期2.2h，新生儿半衰 期4～8h，缺氧新生儿 9±3.1h） ? 青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为 1.4h。过高的血药浓度致脑脊液药物浓度升高而发生青 霉素脑病，症见昏迷、抽搐等 ? 氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h 9 抗菌药物合理使用紧迫性与现实性 10 细菌耐药带来的困惑 ? 20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降 至4/10万，人类平均寿命延长15年以上 ? 20世纪50～60年代，全球每年约700万人死于 感染性疾病，而到了1999年，却上升至2000万 ，这主要就是耐药菌感染所致 ? 20世纪最伟大的医学发现？？不是抗菌药物， 而是疫苗！ 11 抗菌药物-细菌耐药-抗菌药物管理 ? WHO不止一次地告诫：如果中国不对细菌耐药 有所控制，那么危害的不仅仅是自己，而可能 会祸殃全球 ? 2012年5月8日，卫生部发布第84号部长令“抗 菌药物临床应用管理办法”，并于8月1日起正 式实施 ? 专项整治并已初见成效 全国范围2006年门诊 抗菌药物应用比例27.8%，2011年已降为15% ，而住院患者应用比例也从80.5% 降至58% 12 抗菌药物和细菌耐药性 ? 抗菌药物有别于其他众多药物，其是一大类针 对有生命的、复杂微生物的特殊药物 ? 抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变 得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变， 目的是为了生存，这就形成了