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缺血性脑卒中诊治指南用药解析 于志瀛 提 纲 1. 背景知识回顾 2. 指南概略 3. 特异性治疗* 4. 并发症处理* 5. 存在的问题与展望 背景知识回顾 1.1 脑血管病的概念及分类 概念: 脑部或供应脑的颈部动脉病变引起的脑局灶性 血液循环障碍，导致脑组织受损的一组疾病。 分类: 短暂性脑缺血发作（TIA） 缺血性 脑血栓形成 脑梗塞（死） 腔隙性梗死 脑栓塞 脑出血 出血性 蛛网膜下腔出血 多 时互兼 1.1 脑卒中的概念及分类 ? 临床专业术语，又称中风，是一组以急性起病， 局灶性或弥散性脑功能缺失为共同特征的脑血 管疾病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗 塞（死） 。 脑 梗 塞 分 类 ? 包括2种类型（概念完全不同）： 1、脑 血 栓 形 成：脑部原位血栓形成 2、脑 栓 塞：由脑外（心或肢体形成血栓）随血液 带入脑内堵塞血管 6 脑 血 栓 形 成 脑血管因血脂或 胆固醇沉积而引 起动脉硬化，该 区血液循环缓慢 形成血凝，阻塞 血管切断了部份 脑的血液供应。 7 脑 栓 塞 ? 与脑血栓形成差异很大。脑栓塞的原发病不 在脑内，而是身体其它部位（多为心脏与四 肢血管）形成的栓子随血入脑，堵塞了脑血 管。 8 脑 栓 塞 脑外流动的血液 凝块成为栓子， 被血流带到脑部， 堵住血管，切断 血供。 9 1.2 TIA的病因和发病机制 短暂性脑缺血发作（TIA）： 是颈动脉或椎－基底动脉系统的短暂性血液供应不 足而引起的一过性神经障碍症候群，表现为突然出 现的短暂、反复发作的局灶性神经功能缺损，常见 言语、运动或感觉障碍，具可逆性，在数秒、数分、 数小时，最长不超过24小时可完全恢复，不留任何 后遗症。 短暂性脑缺血发作的危险因素： ☆ 高血压 ☆ 糖尿病 ☆ 高脂血症 ☆ 吸烟饮酒，多盐 ☆ 长期服用口服避孕药 ? 【病因和发病机制】 ? 1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬 化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子 在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 ? 2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸 屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量， 引起TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。 11 3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90 ％影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突 然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底 动脉狭窄。 4.心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风 湿性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心 内膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起 TIA。 5.其他 血小板增多症、红细胞增多症、 颅内或锁骨下盗血综合征都可引起TIA。 1.3 脑梗塞病因与发病机理 血小板聚集 血栓形成 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 动脉内膜粗糙 管腔狭窄 真性红细胞增多症 红细胞、血小板和纤 血小板增多症 维素粘附 血小板释放反应 血液粘稠度高 　　 【病理】时间依赖进展 　　闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样 硬化或血管炎等。 ?6-24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经 细胞等有明显缺血改变。 ?24-48h内，脑梗塞灶中央组织坏死。 ?以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状 出血。 ?液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大 小不等的囊腔瘢痕。 2.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 （2014版）概略 一、评估和诊断(医生) 二、一般处理 ① 吸氧与呼吸支持 ② 心脏监测与心脏病变处理 ③ 体温控制 ④ 血压控制 ⑤ 血糖控制 三、特异性治疗* 四、并发症处理* 五、早期康复 六、早期开始二级预防 3.特异性治疗 3.1 改善脑循环 ① 溶栓： ② 抗血小板： ③ 抗凝： ④ 降纤： ⑤ 扩容： ⑥ 扩张血管： 3.2 神经保护： 3.3 其他疗法： 3.4 中医中药： 溶 栓 溶栓过程： rtPA 尿激酶 激活物 止血 芳酸 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 请注意 A. 为什么有时间窗限制 B. 静脉溶栓和动脉溶栓的优劣比较 C. 溶栓后抗凝的时间限定是否合理 A 为什么有时间窗限制？ -缺血再灌注损害 B 静脉溶栓和动脉溶栓的优劣比较？ -静脉溶栓，相对易操作，准备时间短，药物出 血风险高；动脉溶栓，相对难操作，准备时间长， 药物出血风险低；疗效很难客观比较。 C 溶栓后抗凝的时间限定是否合理？ -抗凝有降低再栓率的临床获益，但增加出血风 险，新型抗凝剂需要临床评价。 A双抗增加出血风险吗？获益≧风 险吗？ B单一用药，疗效最好的是阿司匹 林，而不是安全性更好的氯吡格雷 或者药效最强的替罗非班? 阿司 氯吡 匹林 咯雷 C 动脉内的血栓生成，是以血小板 激活为主，真的对吗？ 替罗非班 血管内皮损伤后 （胶原纤维暴露） 血小板通路 Ⅻ------Ⅻa 血小板粘 附