全版围术期抗栓药物管理V1-陈敏纯.pptVIP

血栓风险评估 分层 人工机械瓣置换 房颤 VTE 高危 任何人工二尖瓣置换术 球笼瓣或蝶瓣 近期（6个月内）卒中或TIA CHA2DS2-VASc评分5-6分 近期（3个月）卒中或TIA 风湿性心脏瓣膜病 近期（3个月）VTE 严重血栓形成倾向（PC、PS缺乏、抗磷脂抗体等） 中危 人工双叶主动脉瓣伴有一项或多项危险因素（房颤、卒中史、TIA、高血压、糖尿病、充血性心衰、年龄75） CHA2DS2-VASc评分3-4分 3-12个月内VTE 非严重血栓形成倾向 复发VTE；活动性肿瘤（6个月内滞留或姑息治疗） 低危 人工双叶主动脉瓣不伴房颤或卒中其他危险因素 CHA2DS2-VASc评分0-2分 12个月前的VTE，无其他危险因素 血栓风险评分 非瓣膜病房颤血栓风险评分（CHA2DS2-VASc评分） C 充血性心衰 心衰的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据 1 H 高血压 至少连续2次的静息血压140/90mmHg和正在接受降压治疗 1 A2 年龄75岁 2 D 糖尿病 空腹血糖125mg/dl(7mmol/l)或接受口服降糖药/胰岛素治疗 1 S2 卒中、TIA、血栓栓塞病史 2 V 血管疾病 心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史 1 A 年龄介于65-74岁 1 S 性别（女性） 1 出血风险评分 出血评分（HAS-BLED评分） H Hypertension 高血压（收缩压160mmHg） 1 A Abnormal renal function 肾功不全（透析/肾移植/血肌酐≥200umol/L） 1 Abnormal liver function 肝功不全（肝硬化/显著肝功异常胆红素2倍并转氨酶3倍） 1 S Stroke 卒中史 1 B Bleeding 严重出血史或伴出血倾向 1 L Labile INRs INR不稳定（不达标超过60%） 1 E Elderly 年龄65岁 1 D Drugs 抗血小板药物/NSAIDs 1 Alcohol 饮酒 1 围术期抗凝药物管理-华法林 术前 监测 术后 术前停华法林5d 桥接治疗： 高危栓塞风险-UFH（术前4-6h停用）或LMWH（术前24h停用）桥接治疗 低危栓塞风险-不进行桥接治疗 极低微量出血手术：牙科、皮肤、白内障手术可继续使用华法林 术前1-2d评估INR，INR1.5时凝血功能基本正常，无需特殊处理 充分止血后12-24h继续使用华法林 桥接治疗： 高出血风险：术后48-72h继续使用治疗剂量UFH\LMWH 非高出血风险：术后24h继续使用治疗剂量UFH\LMWH 围术期抗凝药物管理-NOAC Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393 不需停抗凝药物的手术操作 牙科手术 拔牙1-3颗 牙周手术 脓肿切开 种植牙 眼科手术 白内障手术 青光眼手术 表皮手术 脓肿切开 小面积皮肤切除 内镜检查 无活检 无手术操作的检查 Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393 需术前24停NOAC的手术操作 射频消融术 电生理检查 导管射频消融（复杂术除外） 非冠状动脉血管造影 植入术 起搏器 ICD植入术（除先天性心脏病） 内镜检查 内镜活检 前列腺或膀胱穿刺活检 围术期抗凝药物管理-NOAC Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393 需术前48停NOAC的手术操作 开胸手术 腹腔手术 复杂射频消融术 肝穿刺 骨科大手术 起搏器置入术 结肠息肉切除术 经尿道前列腺切除术 肾穿刺 心脏、颅内或脊柱手术 体外冲击波碎石 复杂内窥镜手术 脊椎或硬膜外麻醉 腰椎穿刺 围术期抗凝药物管理-NOAC Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393 围术期抗凝药物管理-NOAC 常用抗血小板药物 cAMP 摄取 西洛他唑 双嘧达莫 氯吡格雷 替格瑞洛 普拉格雷 P2Y12 阿司匹林 PDE GPⅡb/Ⅲa 纤维蛋白原 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 COX 凝血酶 胶原 5-HT 肾上腺素 血小板活化 血小板活化 ADP 围术期卒中风险评估 缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 围术期卒中风险评估表（Essen） 危险因素 分值 年龄（65岁；65-75岁；75岁） 0；1；2 高血压 1 糖尿病 1 心梗病史 1 其他心脏病（除心梗，房颤） 1 周围血管病 1 吸烟 1 TIA或缺血性脑卒中史 1 一般人群，围术期卒中发生率0.1% 围术期卒中高风险人群 有卒中病史，特别是9个月内发生的卒中 Essen评分≥3分 实际卒中风险可能Essen评分结果（应急和创伤导致继发高凝状态） 不同手