医学三级查房制度及规范培训课件.pptVIP

三级查房制度及 规范 前言 为了确保三级医师负责制的认真执行， 保证各级临床医师履行自己的职责，保 证患者得到连贯性医疗服务，不断提高 医疗质量，提高各级医师的医疗水平， 培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进 行三级医师查房制度的学习。 查房频次及时限 由科主任、主任医师 / 副主任医师以上专业技术 人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、 护士长 / 责任护士和有关人员参加。 ? 1 、主任、副主任医师查房 每周 至少 1-2 次 ，应有 主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住 院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在 其 入院 2 天内 完成，对危重患者应有 副主任医师 以 上人员即时查房记录。 查房频次及时限 ? 2 、主治医师查房 对一般病情的新入院患 者的首次查房应在其 入院 48 小时内 完成， 每天至少 1 次 ，应由住院医师及有关人员参 加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。 对危重患者应 随时查房 ，但至少不少于两 次。 查房频次及时限 ? 3 、住院医师 对所管患者要全面负责，对 一般患者 每日至少查房 两次 ， 危重患者随时 观察病情变化并及时检查处理，执行上级医 师指示，书写整理病历，及时完成病程记录， 汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果， 出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱 执行情况。 查房基本规范 ? 1 、查房前，在 交班会 上应明确查房的患 者及患者数，以掌握本次查房的概况并能 对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 ? 2 、下级医师及参加查房的护理人员应 做好 相应准备工作 ，如病历、影像学资料、 化验检查报告、所需检查器材等。 查房基本规范 ? 3 、查房应严格掌握医师级别，作到自上而 下逐级严格要求， 不能越级 行使权利。 ? 4 、查房时做到 衣着整洁 ， 站立时应有站 姿 ， 不得斜倚乱靠 。查房 不得交头接耳 ，更 不允许说不适宜的语言 ，以免造成不良影响 及后果。 查房基本规范 ? 5 、查房时各级医师 站位 应予严格规定。 主任、 （副）主任 医师站立于 患者右侧 ； 汇报住院 医师站 立于患者 左侧 ，与主任、（副）主任医师相对； 主 治 医师、 住院 医师、 进修 医师、 实习 医师、 护士长 依次站立 于汇报住院医师 左侧 ；其余相关人员站于 周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保 充分的检查空间 ? 查房基本规范 ? 6 、带教学生应在上级医师指导下进行各种 检查与操作，并必须 征得患者本人同意 方 可进行。 查房内容要求 ? 1 、 科主任、主任、副主任医师查房 应及时解 决 疑难病例 的诊断和治疗，并能体现出当 前国内 外 最新医疗水平的进展。审查对 新入院 疑难病症 或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的 适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作， 包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决 在诊疗中未能解决的问题。 抽查医嘱 和 护理执行 情况 及 病历书写质量 。 查房内容要求 ? 2 、 主治医师查房 要求对新入院、危重、 诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患 者进行 重点检查 ，听取医生、护士的反映、 倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断 并及时上报上级医师或科主任。对下级医 师的 病历和病程记录 进行检查，及时发现 问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执 行情况 。 查房内容要求 ? 3 、 住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、 新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划 地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析 检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检 查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师 做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认 真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报 告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者 随时检查并记录。 三级查房考核及实施细则 准备工作 ■ 行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、 一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。 ■ 站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧 ，汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实 习医师、护士长站在病人的左侧。 ■ 准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房 所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资 料和查房