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福建省军团菌肺炎病例送检单
送检单位: 送检日期： 年 月 日
编号
姓名
性别
年龄
住址
联系电话
发病日期
送检医生签名：
备注：送标本时必须要有此送检单，项目应填写齐全，应有医院盖章、送检医生签名。
军团菌肺炎监测病例个案调查表
编号：□□□□□□□□
1．一般情况：
1.1姓名：
1.2性别： ⑴男 ⑵女
1.3年龄(岁)：
1.4职业：
⑴幼托或散居儿童 ⑵学 生 ⑶教 师 ⑷医院工作人员 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾干部职员
⑿离退人员 ⒀家务待业 ⒁其 他
1.5现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6联系电话：
1.7工作（学习）单位：
2．发病与就诊情况
2.1 发病情况
2.1.1 发病时间： 年 月 日
2.1.2 首发症状（描述）：
2.2 发病地点： 省 市 县(区) 医院（学校/旅馆/其他）
2.3 初诊时间： 年 月 日
2.4 确诊时间： 年 月 日
2.5 入院情况
2.5.1入院日期： 年 月 日
2.5.2所住医院名称：
2.5.3入院诊断：
2.6 出院情况
2.6.1 出院日期： 年 月 日
2.6.2 出院诊断：
3.流行病学史调查：
3.1 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去工地、旅游、聚会、野外活动等).
3.2 发病前2周内是否接触过不明原因发热或肺炎患者： ⑴是 ⑵否
3.2.1 如3.2选“是”，则接触地点：
3.2.2 如3.2选“是”，则与患者关系是：
⑴家庭成员 ⑵同事/同学 ⑶同住旅馆/医院 ⑷社会交往 ⑸其他
4.临床表现：
4.1 发热 ⑴有 ⑵无
4.1.1体温(最高) ℃
4.2 咳嗽 ⑴有 ⑵无
4.2.1 咳痰 ⑴有 ⑵无
4.3上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无
4.4胸闷 ⑴有 ⑵无
4.5呼吸困难 ⑴有 ⑵无
4.6腹泻 ⑴有 ⑵无
4.7 中枢神经系统症状 ⑴有 ⑵无
4.8基础疾病： ⑴糖尿病 ⑵高血压 ⑶心脏病 ⑷肾病 ⑸其他
5.临床及实验室检查：
5.1 血常规
入院时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %
5.2胸部Ｘ线检查
入院时：日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶ 其他
5.3军团菌血清学检测结果： ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未检测
5.4 军团菌PCR检测结果： ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未检测
5.5 军团菌病原分离结果： ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未检测
6. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：
6.1最后诊断：⑴军团菌肺炎 ⑵其他
6.2转归: ⑴痊愈 ⑵死亡
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