江门职工未就业配偶生育保险就医确认申请表.docVIP

附件4江门市职工未就业配偶生育保险就医确认申请表 附件4 身份证号码 （个人参保号） 参保职工姓名 年龄 联系电话 单位名称 配偶姓名 配偶身份证号码 配偶年龄 配偶电话 预产期 办理时怀孕周数 选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称 享受待遇人员签名： 年 月 日 以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写 就医确认凭证编号 （确认机构盖章） 办理日期 经办人 复核人 说明：1.参加生育保险累计缴费满1年的参保职工，其未就业配偶提供以下资料到参保属地社保经办机构办理生育保险就医确认手续： 参