地佐辛术后镇痛专家建议(2018).docVIP

地佐辛术后镇痛专家建议（2018） 地佐辛自2009年在国内上市以来，已在临床中广泛应用，为规范与优化地佐辛得临床应用，国内专家组曾于2013年召开地佐辛术后镇痛专家研讨会，并形成《2013年地佐辛术后镇痛专家建议》，并发表于当年得临床麻醉学杂志。该建议对规范与优化地佐辛得临床应用起到了一定促进作用。近年来，国内积累了大量得地佐辛临床应用资料，并在国内外学术期刊发表，因此有必要对2013年以来得资料进行分析与总结。鉴于文献中大规模、多中心、严格对照得文献仍 不多，故仍以建议形式发表，供同道们参改。 作用机制及临床药理学特点 手术后地佐辛就是合成得阿片类药物，高脂溶性。因地佐辛得分子结构与喷她佐辛类似，过去认为其与喷她佐辛一样为κ受体激动药。后有研究认为其为部分阿片受体激动药，具有μ受体激动／拮抗剂作用，与纯μ受体激动药比较，其不良反应明显减少。同样也有研究显示，该药在一定剂量下与阿片受体激动药联合使用有镇痛增强作用，可能有除阿片受体以外得中枢镇痛作用机制，但还有待进一步证明。此外，其在镇痛剂量下无致幻作用，有研究认为其为κ受体激动药。 地佐辛肌注10mg与吗啡肌注10mg产生类似强度得镇痛作用，其镇痛起效时间与吗啡相似（静注15min内，肌注30min内），作用时间与吗啡相当（3～6h）。当稳态血药浓度超过５～９ｎｇ／ｍｌ时，对手术后患者具有明显得镇痛作用。呈现最大镇痛效应比达血药浓度峰值时间晚20～60min。５min内静注10mg平均终末半衰期为2、4ｈ（1、7～7、4ｈ）。静注５、１０ｍｇ，剂量与血药浓度呈正比。剂量超过１０ｍｇ，呈非线性效应。地佐辛主要由肝代谢，所用剂量约有２／３经尿排泄，其中１％为原型药，其余为葡萄糖甘酸共轭物，地佐辛还可能存在其她排泄途径如胆道等。 地佐辛还具有以下特点：（１）地佐辛具有类似吗啡得阿片药效应，但引起得呼吸抑制作用较吗啡轻，且有封顶效应（0、3～0、4ｍｇ／ｋｇ时呼吸抑制效应最大）；（２）治疗剂量得地佐辛对心脏功能与血压无明显影响；（３）地佐辛对胃肠道得影响小，在长期使用中很少引起便秘；（４）地佐辛滥用倾向低于吗啡，ＷＨＯ未将其列入管制药品；国内将地佐辛列为二类精神药品。 术后镇痛建议方案 应根据中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛管理专家共识与患者具体情况选择合理镇痛方法。 单独用于术后镇痛　地佐辛可用于中小手术后得单独镇痛。该药静注起效时间较快，维持作用时间适中，可用于短小手术（包括门诊手术）术中与术后镇痛，一般采取术前或术中给药，并根据术中用药情况与创伤程度决定使用剂量。对于中、大手术需使用多模式镇痛。 １．术后单独应用地佐辛行患者静脉自控镇痛（PCIA） 在手术结束前１０～２０ｍｉｎ，静脉缓慢注射地佐辛0、1ｍｇ／ｋｇ作为负荷量，手术结束后镇痛泵得配方为：地佐辛0、8ｍｇ／ｋｇ加入１００ｍｌ生理盐水，持续剂量为２ｍｌ／ｈ，治疗突发痛剂量为每次0、5～２ｍｌ，锁定时间１０～１５ｍｉｎ，术后持续镇痛２４～４８ｈ。为治疗４８ｈ后得疼痛，可依上述浓度配制７２ｈ药量，或４８ｈ后酌情采用肌肉注射，每次５ｍｇ，４次／天，或口服其她镇痛药物。 ２．多次或持续静注 在手术结束前１０～２０ｍｉｎ，静脉注射地佐辛５ｍｇ作为负荷量，手术结束后每２～４小时间断缓慢静脉注射地佐辛2、5～１０ｍｇ，持续４８ｈ。也可将地佐辛0、8ｍｇ／ｋｇ加入１００ｍｌ生理盐水持续静脉泵注，期间如有突发痛，可静脉注射地佐辛２～４ｍｇ或其她镇痛药物。 多模式镇痛　采用不同得药物或不同镇痛方式得多模式镇痛就是中或大手术后主要得镇痛方法，推荐地佐辛与非甾体抗炎药或强阿片类药物配伍，也可与其她类型镇痛药物或与其她镇痛方法（主要就是外周神经阻滞或创口局部浸润等区 域阻滞方法）联合形成多模式镇痛方案。 １．地佐辛与多种药物复合镇痛 （１）与ＮＳＡＩＤｓ复合应用，镇痛效果叠加，不良反应因每种药物得剂量减少，而不相加。联用时一般采用各５０％剂量或只减少５０％地佐辛剂量，但对于中到重度疼痛，节省吗啡量可能少于５０％。由于非甾体抗炎药均有“天花板”效应，故不能超过说明书或药典规定剂量，非甾体类消炎药作用于环氧化酶，抑制前列腺素，包括炎性前列腺素得产生，对已存在得前列腺素并有拮抗作用，故应一次性给药或使用负荷剂量。 地佐辛与氟比洛芬酯复合应用。负荷剂量：手术结束前１０～２０ｍｉｎ静脉注射地佐辛2、5～５ｍｇ或氟比洛芬酯５０ｍｇ。背景剂量：地佐辛12、5～２５ｍｇ＋氟比洛芬酯１２５～２５０ｍｇ溶于１００ｍｌ生理盐水中，术后接ＰＣＩＡ泵，背景剂量２ ｍｌ／ｈ。突发痛冲击剂量每次１ ｍｌ，锁定时间１５ｍｉｎ。 地佐辛与帕瑞昔布钠复合应用。负荷剂量：手术结束前１０～２０ｍｉｎ静脉注射地佐辛2、5ｍｇ＋手术前或手术结束前３０～６０ｍｉｎ静脉注射帕瑞昔布钠４０