健康评估6一般健康史评估.pptVIP

聊城职业技术学院护理学院内科教研室 健康评估 Health Assessment 苏培茂聊城职业技术学院护理学院内科教研室 健康史评估技巧 1 、从礼节性交谈开始； 2 、问诊一般由主诉开始，逐步深入 , 进行有 目的、有层次、有顺序的询问； 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？ 例如： 腹痛 发热 咳嗽 例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？ 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 3 、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一种能为患 者提供带倾向性的特定答案的 提问方式。 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐 ? 您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？ 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 4 、避免重复提问； 5 、避免使用有特定意义的医 学术语； 6 、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 一般资料 主观现时资料：主诉、现病史 既往健康资料：既往史、个人史、 家族史、用药史 问诊的内容 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 一、一般资料 (general data) ? 姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、 文化程度、职业、医疗费用支付形式、住 址、资料来源及可靠程度、会谈日期等 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 二、主观现时资料 ? （一）主诉（ chief complaints ） ? 为感觉最主要或最明显的症状或体征 , 或本 次就诊的主要原因 ? 陈述主诉的要求 – 包含从健康问题发生到就诊的时间 – 简短扼要，高度概括 – 用病人自己的语言 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 ? 如：“多食、多饮、多尿 1 年。” （ √ ） ? “糖尿病史 1 年。” （×） ? “慢性咳嗽、咳痰、气喘 10 年。”（ √ ） “慢性支气管炎病史 10 年。” （×） 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 咽痛、高热 2 天 活动后心悸气短 2 年，下肢水肿 2 周 多饮、多尿、多食伴消瘦 1 年 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石 1 年，入院行手术治疗 举例 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 练习 ? 最近 3 个月以来我一直感到口很干，水喝得 很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃 一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦， 上班挤公交车的力气都没有了 ? 多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦 3 月 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 主观现时资料 ? （二 ) 现病史 ? 现病史是指从疾病发生开始到入院为止过 程中的健康资料，包括疾病的发生、发展、 演变、诊疗和护理经过，是健康史中的主 要内容 。 ? 是病史的精华部分，最难写的部分，包括 如下内容： 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 ? 1 ．起病情况：包括病因和诱因、起病急 缓、前驱症状。 ? 2 ．患病时间：起病到入院就诊的时间。 ? 3 ．主要症状其特点：部位、性质、程度、 持续时间。 ? 4 ．病因和诱因： 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 以腹痛为例： 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 ? 5 ．病情的发展和演变：持续性或间歇性 发作，是进行性加重或逐渐好转，缓解 或加重的因素。 ? 6 ．伴随症状。 ? 7 ．诊治经过：所采取的处理措施及其效 果。 ? 8 ．病程中病人的一般情况：精神、饮食、 大小便、睡眠、体重等。 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。 次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测 体温 39 度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加 重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨 日再次出现寒战、高热，体温最高达 39.5 ，咳嗽、胸 同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后 食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。 聊城职业技术学院护理学院内科教研室 三、既往健康资料 ? （一）既往史（ past history ） ? 既往健康状况 ? 预防接种史 ? 手术、外伤史 ? 过敏史 — 食物、药物或其他物品过敏史 ? 日常