开放性骨折的治疗原则分析.ppt

彻底清创：治疗成功的前提 有经验医师清创 先外后里，由浅入深 清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼 尽量避免，使用止血带 存在质疑时应二期、三期清创：不应盲目追求 任何情况下都应放置应流 切除伤口边缘1-2mm 彻底清创：皮肤处理 彻底清创：皮肤处理 彻底清创：肌肉处理 坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源 厌氧菌感染 彻底清创：肌肉处理 清创原则 “有疑问，清除掉” 彻底清创：肌肉处理 4C征” 韧 性(consistency) 颜 色(color) 收缩性(contractility) 循 环(circulation) 夹持或电刺激时应该能看到肌肉的正常收缩。 肌肉的质地应该正常，不能是苍白的或水煮样的。肌肉应该是正常的红色，而不是褐色。应该在组织边缘看到好的出血点。 彻底清创：肌肉处理 探查肌肉深部情况 警惕 肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤 彻底清创：肌肉处理 扩创，探查深部软组织 彻底清创：肌肉处理 清除污染的同时保留肌腱是可能的。必须注意保持肌腱湿润，肌腱一旦干燥将发生坏死，就必须切除。早期皮瓣或敷料覆盖可以防止这些精细组织干燥。 彻底清创：骨骼处理 彻底清除无血供的骨折块 保留的无血供骨折块是细菌依附的根源，而且可能是开放性骨折发生持续感染的最常见原因。 彻底清创：骨骼处理 骨骼处理意见： 无血供的小骨折块可以摘除 被异物严重污染的小骨折块也应被摘除 而是否摘除无血供的大骨折块尚存争议。 活力判断：边缘出血征 牵拉试验 彻底清创：骨骼处理 尽量保留骨膜 彻底清创：冲洗 冲洗液 彻底清创：冲洗 彻底清创：冲洗 冲洗应足量 * 关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、脱失而致的全关节疾病，包括软骨退变脱失、软骨下骨硬化和囊性变、关节缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松驰或挛缩、肌肉萎缩无力等 开放性骨折的 治疗原则 开放性骨折 * 开放性骨折：骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折。 常为多发伤 * 历史回顾 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。 保全肢体：二次世界大战时期，Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，提倡彻底清除失去活力的组织。 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗生素上。 保存肢体：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折的保存功能时代。 * 挽救生命；保全肢体；防止感染；保存功能 开放骨折的治疗目的： 开放骨折的治疗目的： 抢救生命 保全肢体 * 修复动脉 筋膜室减压 处理骨折 清创 复位与固定 ATLS （Advanced Trauma Life Support） 清创及骨折处理的时机 * 多发伤损伤程度的评估 * ATLS Advanced Trauma Life Support -Disability or neurological status -Breathing -Airway with cervical spine protect -Circulation-control external bleeding -Environment (temp control) 多发伤：挽救生命 * 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 或称 DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则 低 温 凝 血 障 碍 代谢性酸中毒 病理生理基础在于 死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy） DCS的理论基础 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 * 多发伤的手术时机：生命体征平稳 开放性损伤程度的评估 Gustilo-Anderson分型 Tscherne分型 Gotzen分型 OTA分型 AO/ASIF分型 * Gustilo分型 开放性损伤程度的评估 肌肉轻微挫伤 没有挤压伤 简单骨折或