医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势【通用】.pptVIP

二、我国医疗保险支付制度的现状 * 我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度 医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用 目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式上有所区别。 * 按项目付费 支付方式： 报销制：病人先付10000元，医院出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用（9800元），病人实际付200元 直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（200元），医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入9900元 总额控制：以保局下达每个医院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者以保局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院 项目 用量 价格 报销比例 生化 1 50 90% CT 1 245 80% 头孢 24 150 90% 吸氧 3 30 100% 护理 5 100 100% 床位 5 100 100% …… …… 合计： 10000元 * 部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎 支付方式： 方法一：