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受助人员入站情况登记表 单位： 编号： 姓名 出生年月 性别 男 入站方式 曾用名 年龄 女 主动求助 （ ） 引导式护送（ ） 其 他 （ ） 籍贯 文化程度 民族 证件类别 证件号码 户籍所在地 家庭地址、联系电话 所在地、民政部门、联系电话 救助条件 无力解决食宿 健康状况及病史： 无亲友投靠 无享受低（五）保供养 正在流浪乞讨 接受救助次数： 随身携带物品： 救助人： 经办人意见： 年 月 日 审批意见： 年 月 日 福建省救助管理总站制