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医保基金安全风险防范预案及措施药店

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求，有效防范化解定点零售药店医保基金使用安全风险，强化内部管控，遏制各类违法违规使用医保基金行为发生，结合药店实际运营情况，制定本风险防范预案及管控措施如下：

一、风险识别与分级管控

根据国家医疗保障局2023年全年飞检及案件查处通报数据，全国共查处违法违规定点医药机构39.2万家，其中定点零售药店14.58万家，占比达37.2%，已成为医保基金违规风险的高发领域。结合监管通报案例及药店运营实际，将常见医保基金安全风险梳理分级如下：

（一）主要风险类型

1.人员资质类风险：执业药师挂证不在岗、未取得资质人员从事处方审核工作、医保管理人员未按要求参加政策培训，违规开展医保结算服务。

2.进销存管理类风险：医保药品与非医保商品混放混摆、医保药品进销存数据不符、未按要求录入采购信息、无票销售医保药品，无法匹配医保监管溯源要求。

3.刷卡结算类风险：未按要求核对人证卡、冒名刷卡代刷、串换药品（将保健品、化妆品、日用百货等非医保商品串换为医保药品结算）、虚增费用、拆分处方、超量售药、医保卡套现、诱导参保人过度刷卡套取统筹基金，是占比最高的违规类型，占所有药店违规案例的62.8%。

4.处方管理类风险：伪造变造外配处方、接收非定点医疗机构处方、未按要求审核处方、处方留存不