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医保基金管理突出问题自查自纠报告及整改措施

本次自查自纠严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于开展医疗保障基金使用突出问题专项整治的通知》及省、市医保部门部署要求，对我院2021年1月1日至2023年12月31日期间所有医保基金结算业务开展全面排查，覆盖住院医保结算、门诊统筹结算、门诊慢特病报销、异地就医直接结算、集中带量采购药品耗材基金使用五大类业务，累计自查住院医保结算病例18724例、门诊医保结算241692人次、慢特病备案管理对象3217人、异地就医直接结算12458人次，现将自查发现问题及整改措施报告如下：

一、自查工作组织开展情况

为确保自查自纠不走过场、不留死角，我院成立了由院长任组长，分管医保、医务、财务副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科、药剂科、纪检监察室及17个临床科室主任为成员的医保基金突出问题自查自纠工作领导小组，制定印发了《我院医保基金使用突出问题自查自纠工作方案》，对照国家医保局发布的《医保基金飞行检查常见问题清单》梳理出12大类42项具体核查内容，逐一分解任务到责任部门，明确完成时限，采用“大数据筛查+人工复核+科室互查+联审会审”四维核查模式推进工作：一是依托医院HIS系统、医保结算系统开展大数据筛查，重点筛选次均费用异常、住院天数异常、收费项目不匹配、用药超量等异常数据，共筛查出异常病例427份，全部列为重点核查对象；