压疮诊疗及护理规范.pdfVIP

四子王旗人民医院手麻科压疮诊疗及护理规范 【压疮好发部位】 骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、 内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、 【压疮症状】 1．压疮I期：局部有红、肿、痛、麻木 2 ．压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。 3 ．压疮III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。 4 ．压疮IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死 组织发黑，有臭味，可致败血症。 【护理措施】 1．压疮I期：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的 骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免 摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、 拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。加强营养。 骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理， 肛周涂保护膜 2 ．压疮II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以 消毒液，用无菌敷料覆盖。小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。局部用 红外线照射 3 ．压疮III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无 菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。 4 ．压疮IV期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药 治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。 【健康教育】 向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一 般知识， 经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁的重要性等，积极 配合护理。 四子王旗人民医院手麻科压疮预防报告评估管理 制度 （一）压疮防范制度 1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况， 当面交清、确认并做好记录、签名。 2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等 “压疮 高危患者”，护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立压 疮风险因素量化评估表，进行重点护理和监控。 3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护 理部加强追踪监控与指导。 4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。 （二）压疮报告、认定制度 1、病人入院时和住院期间经常进行压疮危险因素评估。 2、易患人群的评估：患神经系统疾病者、老年人、肥胖者、身体衰弱及营 养不佳者、水肿病人、痛疼病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、发 热病人、使用镇静剂的病人。 3、按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分23分，评分在15-18分提示轻 度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险； 评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界 值，评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表，并采取预防压疮的措 施。 4、因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征不稳定 或心肺复苏后等原因，确实不能翻身者，如符合难免压疮申报标准，应 及时报护理部备案。 5、无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写压疮报告表，并在24h 内上报护理部，护理部收到压疮报表后，由护理部人员及时下病房查 看。 6、对易患压疮高危患者，做好压疮预防工作，护士长经常督察，班班交 接。 7、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压 疮称为 “难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写 “难 免压疮申报表”，护士长签名，护理部24小时内到临床进行认定，一般 情况下符合申报难免压疮基本条件，认定为 “难免压疮”，如有异议 时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的 “非难免压 疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。 8、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登 记。 （三）压疮管理制度 各科室建立压疮登记本，凡有压疮